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Ocrevus®: Justiça garante cobertura em caso de negativa do plano de saúde

22 de agosto de 2019

Medicamento de alto custo Ocrevus® (Ocrelizumabe), para tratamento de esclerosa múltipla, tem sido alvo de negativa de cobertura por parte do plano de saúde. É recomendável consultar advogado especializado para conseguir liminar que obrigue o plano a custear o medicamento e para que o paciente possa dar início ao tratamento o quanto antes.

As pesquisas médicas e farmacêuticas, cada vez mais, desenvolvem novos medicamentos para tratamento de doenças graves, como doenças oncológicas, oftalmológicas e escleroses.

Preço do Ocrevus® (Ocrelizumabe)

No entanto, fazem parte de um leque de medicamento de alto custo, já que cada caixa chega a custar, muitas vezes, um preço elevado de mais do que 30 mil reais. É o caso do medicamento Ocrevus® (Ocrelizumabe), utilizado no tratamento de esclerose múltipla, cuja caixa tem o preço em torno de 35 mil reais.

Os planos de saúde negam a cobertura dessa categoria de medicamento de alto custo, inclusive o Ocrevus® (Ocrelizumabe) por limitações contratuais de cobertura. O paciente, mesmo com prescrição médica para o uso do medicamento e caráter de urgência, se vê diante de uma situação difícil ao ter negado o custeio do medicamento pelo plano de saúde.

Nesses casos, é recomendável buscar orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para entrar com ação na Justiça e pedido de liminar, autorizando o custeio do medicamento, como exemplo, o Ocrevus® (Ocrelizumabe).

Qual o motivo do plano de saúde apresentar a Ocrevus® (Ocrelizumabe)

As operadoras de planos de saúde utilizam-se do argumento de que o medicamento Ocrevus® (Ocrelizumabe) não consta no Rol de tratamentos previstos pela ANS.

Como a medicina e as pesquisas médicas avançam constantemente, nem sempre a lista de medicamentos e o rol de procedimentos da ANS é atualizada e os planos lançam mão deste argumento ardilosamente, para sustentar a negativa de cobertura para medicamentos de alto custo, como o exemplo do medicamento Ocrevus® (Ocrelizumabe), específico para o tratamento de diversas doeças.

Entretanto, os planos de saúde são seguradoras e não médicos! Quem indica o melhor tratamento ao segurado é o médico responsável e não a seguradora, sendo que mesmo nos chamados tratamentos experimentais ou offlabel as seguradoras devem cumprir com sua obrigação contratual e legal de dar a devida assistência ao segurado.

O que diz a Jurisprudência sobre o situações em que o plano de saúde nega a cobertura do Ocrevus® (Ocrelizumabe)

Cada vez mais, observa-se o entendimento dos tribunais a favor do paciente, com a alegação de práticas abusivas por parte dos planos de saúde e obrigação de cobertura de medicamento de alto custo.

Vale citar o posicionamento do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, de acordo com as seguintes súmulas:

Súmula 95: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Para exemplificar, seguem alguns trechos de posicionamentos dos tribunais quanto à autorização do uso do Ocrevus® (Ocrelizumabe):

“Plano de saúde – Ação de Obrigação de Fazer – Incidência das normas de proteção ao consumidor – Autora portadora de esclerose múltipla – Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizuma (Ocrevus), sob alegação de falta de cobertura contratual – Existência de prescrição médica – Medicamento necessário ao restabelecimento da saúde da Autora – Fármaco devidamente registrado pela ANVISA – Incidência das Súmulas nº 95 e nº 102 da Seção de Direito Privado I deste Tribunal – Observância aos recentes entendimentos do E. STJ (REsp nº 1729566/SP e 1712163/SP) – Entendimento jurisprudencial deste Tribunal – Recusa abusiva – Sentença mantida – Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1052723-98.2018.8.26.0114; Relator (a): Luiz Antonio Costa; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas – 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/03/2014; Data de Registro: 28/06/2019).”

“APELAÇÃO – PLANO DE SAÚDE – Pretensão de custeio de medicamento (Ocrevus) indicado para a doença a que acometido o autor (esclerose múltipla) – Negativa da ré ao argumento de que caracterizado tratamento experimental (uso off-label), pois a indicação está em desacordo com a bula – Prescrição médica – Abusividade da negativa – Súmula nº 102, E. TJSP – Doença com cobertura contratual – Demonstração pelo autor de que o medicamento conta com registro na ANVISA, inclusive com indicação na bula especificamente para a doença a que acometido – Uso fora da bula (off-label), de todo modo, não seria justa causa para a negativa – Impossibilidade da ingerência da operadora na atividade médica – Precedente recente do C. STJ – Sentença de procedência mantida – NEGARAM PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Apelação Cível 1078939-41.2018.8.26.0100; Relator (a): Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 38ª Vara Cível; Data do Julgamento: 06/12/2018; Data de Registro: 06/12/2018).”

“PLANO DE SAÚDE – Paciente portador de esclerose múltipla – Negativa de cobertura do medicamento Ocrelizumabe por ser de uso domiciliar e não ser de cobertura obrigatória pela ANS – Abusividade – A Operadora não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico, independentemente de tratar-se de procedimento obrigatório do rol da ANS – Súmula 102 do TJSP – A evolução dos fármacos, possibilitando a ingestão em ambiente domiciliar, impõe a devida interpretação da disposição contratual, até porque a ausência de internação hospitalar ou regime ambulatorial, além de resultar em tratamento mais humanizado ao paciente, é menos oneroso à fornecedora do serviço – Precedentes do STJ – Honorários advocatícios – Redução – Proveito econômico inestimável, por cuidar-se de obrigação de fazer e não condenação por quantia certa – Aplicação do art. 85, § 8º, do CPC/2015 – Recurso provido em parte. (TJSP; Apelação Cível 1032878-80.2018.8.26.0114; Relator (a): Alcides Leopoldo; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas – 9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 23/07/2019; Data de Registro: 23/07/2019).”

A partir do relato do seu caso em nosso formulário de contatoWhatsApp ou telefone (11)3181- 5581, poderemos orientá-lo e analisar se no seu caso cabe a indenização. O Escritório Rosenbaum Advogados possui especialidade e vasta experiência em ações contra Planos de Saúde.

imagem: multipleexperiences.org

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