Você sabe o que é o efeito backlash das decisões jurídicas?

Diante de decisões que reduzem ou afetam os direitos do consumidor em geral e também em particular, é natural que as pessoas se sintam prejudicadas e sem esperança. No entanto, não é para desistir: é possível reverter entendimentos desfavoráveis e isso se chama efeito backlash.

Siga na leitura para entender como funciona esse efeito, também denominado “reversão jurisprudencial” e como ele afeta o consumidor.

O que é efeito backlash?

O efeito backlass ou fenômeno da reversão jurisprudencial, é a possibilidade de o Poder Legislativo e Executivo reverter entendimentos formados por decisões judiciais.

Isso acontece quando uma decisão judicial é proferida e acaba causando uma revolta na sociedade, que pressiona o Poder Legislativo e/ou Executivo para combater essa jurisprudência.

Um exemplo do efeito backlash no direito foi o julgamento dos processos EREsp 1.886.929 e EREsp 1.889.704 pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julho deste ano.

No caso, o que causou controvérsia foi a interpretação do STJ sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que foi considerado taxativo.

A interpretação tirou o sono dos beneficiários de planos de saúde, que tiveram seus direitos comprometidos. Por isso, muitas pessoas se uniram para lutar contra a taxatividade do rol da ANS.

Backlash do rol taxativo

O rol da ANS é uma lista que contempla os procedimentos e medicamentos que são de cobertura obrigatória pelo convênio.

Atualmente, o rol possui mais de 3.360 itens, incluindo medicamentos, exames, terapias, cirurgias e outros procedimentos. Um número baixo comparado às diversas tecnologias já disponíveis no mercado.

Nesse sentido, por muito tempo, a Justiça interpretou o rol da ANS como exemplificativo, possibilitando que os beneficiários conseguissem a cobertura de tratamentos que ainda não fazem parte da lista.

Porém, como já visto, em julho de 2022, o entendimento mudou: o STJ estabeleceu que o rol da ANS teria caráter taxativo e que os tratamentos não previstos na lista não seriam de cobertura obrigatória pelo plano de saúde.

Por que os consumidores se revoltaram com a decisão do STJ?

Na decisão, o STJ abriu algumas exceções que ainda garantiriam a cobertura de procedimentos não incluídos. No entanto, as condições para que o consumidor tivesse esse direito eram muitas:

• não poderia haver tratamento substituto no rol da ANS para o caso do paciente ou, caso houvesse, os procedimentos deveriam estar esgotados.
• a inclusão do medicamento solicitado não poderia ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• seria necessário a comprovação da eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• seriam exigidas recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para adoção do tratamento.

Como resultado, pacientes, entidades de defesa ao consumidor, políticos e até mesmo juristas se manifestaram contra a decisão, que prejudicou milhões de pessoas que dependem da cobertura do plano de saúde para realizar seus tratamentos.

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Qual a situação atual do rol taxativo?

A demanda dos consumidores se transformou em um projeto (Projeto de Lei 2.033/22) que, em setembro deste ano, virou lei (Lei nº 14.454), concretizando efeito backlash ou reversão jurisprudencial.

A Lei nº 14.454 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656), retomando o entendimento de que o rol da ANS é exemplificativo e garantindo a possibilidade de cobertura de tratamentos que não constam na lista.

Para isso, basta que o tratamento solicitado esteja dentro de, pelo menos, um dos seguintes requisitos:

• eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Como a reversão jurisprudencial afetou os beneficiários de planos de saúde?

A interpretação de que o rol da ANS é exemplificativo abre novas portas para o consumidor, que tem acesso a um tratamento que, provavelmente, seria negado caso a lista fosse considerada taxativa.

Foi isso que aconteceu com um beneficiário que solicitou a cobertura do exame PET-CT pelo plano de saúde.

Ao receber a recomendação médica para realizar o procedimento, o paciente prontamente entrou em contato com a operadora de saúde e fez a solicitação para que as despesas fossem custeadas.

No entanto, a empresa alegou que o exame não preenchia as diretrizes do rol da ANS (que prevê a cobertura obrigatória do exame PET-CT) e negou a cobertura do procedimento, impedindo o paciente de realizá-lo.

Visto que o exame era um passo essencial no tratamento do beneficiário, diagnosticado com câncer, ele buscou alternativas particulares para realizar o procedimento.

Porém, para passar pelo exame PET-CT, o segurado precisaria desembolsar R$ 4 mil, quantia que ele não tinha no momento. Por isso, ele decidiu acionar a Justiça para lutar pelo direito ao tratamento.

Através de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, o consumidor ajuizou uma ação contra a operadora do plano de saúde, solicitando a cobertura do exame.

Logo de início, o paciente garantiu o direito ao tratamento, pois o Tribunal ressaltou que o plano de saúde não apresentou nenhuma alternativa para o paciente, que não podia ficar sem o exame.

Entretanto, a operadora de saúde recorreu, argumentando que o rol da ANS era taxativo, conforme decisão do STJ, e por isso o beneficiário não teria direito ao custeio.

Mas, quando o agravo de instrumento chegou ao Poder Judiciário, a Lei nº 14.454 já estava em vigência, assegurando o direito do paciente ao tratamento e configurando efeito backlash.

“Assim, embora sustentado pela parte Agravante que, em decisão de junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça tenha decidido que, em regra, o rol da ANS é taxativo, com a fixação de ressalvas às excepcionalidades verificadas, através de critérios técnicos, no caso concreto, posteriormente a decisão monocrática prolatada, houve a adoção do chamado efeito backlash pelo Congresso Nacional, que, numa reação legislativa à atuação judicial, publicou Lei nº 14.454/2022, que promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 e culminou por considerar o rol da ANS como um rol exemplificativo.”

Processo nº: 0800259-62.2022.8.02.0000.

E se, mesmo com a Lei nº 14.454/2022, o plano de saúde negar a cobertura do tratamento?

O primeiro passo para resolver uma situação de conflito é entrar em contato com a própria operadora de saúde e tentar encontrar uma solução favorável para o problema, sem precisar envolver terceiros.

O consumidor pode demonstrar a necessidade do tratamento e argumentar contra a negativa de cobertura.

Porém, existe a possibilidade de a operadora de saúde manter a recusa de custeio e, nesse caso, o consumidor pode fazer uma reclamação na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou na Justiça.

Como acionar a Justiça?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento negado é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Nesse caso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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