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São diversas as dúvidas que surgem quando o plano de saúde negou o tratamento, não sendo raro que as negativas de cobertura sejam consideradas práticas abusivas. Por isso, é fundamental que o beneficiário conheça seus direitos de consumidor para evitar transtornos. Saiba como se proteger nessas situações e quando acionar a Justiça.
Ao contratar um plano de saúde, a maioria dos consumidores visa garantir acesso à assistência médica de qualidade sempre que necessário, na busca de conveniência, conforto e segurança.
Porém, existem situações em que os beneficiários são prejudicados. Por exemplo, nos casos em que o segurado recebe a negativa de cobertura e fica sem poder realizar o tratamento que precisa.
Sem dúvidas, esse tipo de situação em que o plano de saúde negou o tratamento é extremamente angustiante, pois o beneficiário não consegue iniciar o tratamento, especialmente quando envolve procedimentos cirúrgicos ou medicamentos de alto custo.
Contudo, o usuário de plano de saúde não está desprotegido: por meio de um advogado especialista, é possível ajuizar uma ação contra a operadora e garantir o direito ao tratamento.
Conheça os direitos dos beneficiários e saiba como resolver problemas com negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde.
O que o plano de saúde deve cobrir?
De acordo com a Lei dos Planos de Saúde, os convênios médicos devem custear os tratamentos previstos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Esse rol prevê o fornecimento obrigatório de consultas, exames e tratamentos pelo plano de saúde conforme o tipo de cobertura (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico).
O rol de procedimentos se aplica a todos os planos novos (contratados a partir de 02 de janeiro de 1999) ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde. Por isso, é essencial que o beneficiário saiba o tipo de plano de saúde que utiliza e se o plano é novo ou velho.
No entanto, é importante ressaltar que o rol da ANS prevê uma cobertura mínima dos planos de saúde e, por isso, não deve ser usado para limitar as possibilidades de tratamento.
Isso porque o profissional de saúde é quem deve decidir a melhor terapia para cada caso e se a doença fizer parte do catálogo internacional de doenças (CID-10), a operadora deve fornecer o tratamento, conforme garante a Lei dos Planos de Saúde:
“É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (…)” (Art. 10.)
Plano de Saúde negou o tratamento. Quando há abusividade na negativa de cobertura pelos planos de saúde
Infelizmente, não é incomum que os beneficiários sejam surpreendidos pela negativa de cobertura quando mais precisam de tratamento.
No entanto, em muitos casos, a recusa de fornecimento é abusiva, pois as operadoras utilizam justificativas descabidas, sendo possível reverter a negativa de custeio. Conheça as principais:
Atualização demorada do rol da ANS
Visto que a medicina avança muito rapidamente, muitos tratamentos demoram a ser adicionados no rol de procedimentos da ANS. Por isso, ainda que a terapia não faça parte da lista, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve custear o tratamento.
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)
Tratamento experimental ou off-label
De acordo com o Supremo Tribunal de Justiça, o tratamento off-label (quando a indicação médica difere da recomendação da bula) ou experimental não significa risco à saúde nem uso incomum. Por isso, havendo recomendação médica, o plano de saúde deve arcar com as despesas.
O usuário deve cumprir carências
O período de carência é o tempo que o usuário deve aguardar para utilizar os serviços do plano de saúde, após a contratação. Esse intervalo varia de acordo com o tipo de procedimento, conforme a Lei dos Planos de Saúde:
- 24h para casos de urgência ou emergência, acidentes pessoais, complicações no processo gestacional, risco imediato à vida e lesões irreparáveis;
- 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros;
- 24 meses para doenças e lesões preexistentes;
- 180 dias para demais procedimentos.
Esses são os prazos máximos de carência e quando ultrapassados ocorre a violação dos direitos do beneficiário.
Recomendação fora da rede credenciada
A consulta com profissionais fora da rede credenciada é um direito do segurado, existindo inclusive em alguns planos de saúde a possibilidade de a operadora custear as despesas médicas particulares por meio de reembolso.
Contudo, existem situações em que o paciente apresenta a prescrição médica e o plano de saúde se nega a cobrir o tratamento, afirmando que aceita somente as indicações de profissionais credenciados.
Nesse caso, os Tribunais costumam entender que a escolha do profissional da saúde é um direito pessoal do paciente. Assim sendo, não cabe ao plano de saúde interferir nessa decisão ou limitar o tratamento de segurados.
Quando é possível procurar a Justiça e garantir o direito ao tratamento?
Quando realizada de forma abusiva, a negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde viola o Direito à Saúde e os Direitos do Consumidor, podendo ser contestada pelo beneficiário.
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)
Por isso, se tiver problemas com o plano de saúde, ele pode entrar em contato com a operadora para discutir uma solução ou até mesmo prestar uma queixa na ANS contra a prestadora de serviços.
Caso as medidas não sejam suficientes, o segurado pode consultar um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para avaliar a possibilidade de se ajuizar uma ação contra a operadora de saúde.
Se a necessidade de tratamento for urgente, é possível entrar com um pedido de liminar. Liminar é uma decisão concedida em caráter de urgência dentro de poucos dias que permite dar início à terapia antes do fim do processo.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
Principais dúvidas que surgem se o plano de saúde negou o tratamento e/ou a cobertura
O que fazer quando o plano de saúde nega cirurgia?
O paciente pode contestar negativas de cobertura de cirurgias, bem como medicamentos e outros procedimentos. Para isso, ele pode entrar em contato com a própria operadora, registrar uma queixa na ANS e, em último caso, acionar a Justiça.
Cláusulas de exclusão contratual são abusivas?
De acordo com o entendimento judicial, cláusulas que excluem o fornecimento de algum tipo de procedimento ou medicamento são abusivas nos casos em que o contrato garante a cobertura da doença para qual a terapia foi indicada.
Quais as cirurgias que os planos de saúde cobrem?
O plano de saúde cobre diversos tipos de cirurgia, com exceção das cirurgias de finalidade meramente estética (como lipoaspiração, por exemplo) ou então de natureza experimental que não apresentem comprovação científica. No entanto, deve haver cobertura dos exames que antecedem a cirurgia.
Além disso, caso a cirurgia estética seja decorrente de alguma doença coberta pelo plano de saúde, deve haver cobertura. Nesse caso, o paciente deve comprovar que o procedimento é necessário para evitar prejuízo à saúde.
Quando o plano de saúde pode negar atendimento?
O plano de saúde pode negar atendimento quando o tratamento requerido pelo paciente não fizer parte da cobertura para o seu tipo de contrato. Além disso, o fornecimento de medicamentos não aprovados pela ANVISA não é obrigatório.
A operadora também não é obrigada a custear:
– tratamentos de finalidade estética;
– transplantes (exceto o de córnea, rim, medula óssea e os autotransplantes osteomiocutâneos, previstos pela ANS ou qualquer outro previsto em contrato);
– procedimentos sem comprovação científica;
– medicamentos para tratamento domiciliar (exceto nos casos em que o segurado não pode arcar com o tratamento ou então o medicamento seja antineoplásico e para o controle de efeitos colaterais da quimioterapia);
– inseminação artificial;
– tratamentos ilícitos, antiéticos ou não reconhecidos pelas autoridades;
– casos envolvendo catástrofes e guerras declaradas pelas autoridades;
– internação de idosos em locais de acolhimento quando não há necessidade de cuidados médicos em ambiente hospitalar.
Como faço para processar plano de saúde?
O beneficiário pode processar o plano de saúde por intermédio de um advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Para dar início ao processo, é preciso ter os seguintes documentos:
– contrato do plano ou apólice de seguro saúde;
– relatórios médicos, laudos e resultados de exames que comprovem a necessidade de tratamento;
– cópia da carteirinha, RG e CPF;
– comprovante de pagamento das últimas mensalidades;
– negativa de cobertura por escrito (caso o aviso seja dado por telefone, é necessário fornecer a data da ligação e o número de protocolo).
Quanto tempo demora um processo contra plano de saúde?
Em média, o julgamento de processos contra planos de saúde leva de 6 a 24 meses. No entanto, ainda que seja raro, existe a possibilidade de a operadora recorrer até o STJ, e o julgamento definitivo pode demorar mais para sair, podendo levar até 6 anos.
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