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Negativa de cobertura para tratamento cardíaco grave gera condenação à Sul América em R$15 mil

Direito à Saúde
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rosenbaum

outubro 23, 2023

Em recente julgamento, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde, que havia negado a cobertura de um tratamento cardíaco essencial a um paciente idoso.

Acompanhe os detalhes e desfecho deste caso que chamou a atenção da comunidade jurídica e médica.

Tribunal de Justiça de São Paulo decide caso polêmico:

M.D.B., paciente idoso, portador de uma grave doença cardíaca, recebeu prescrição médica para a realização de um procedimento chamado implantação percutânea de válvula MitraClip.

No entanto, a Sul América negou a cobertura alegando que o tratamento não estava previsto no rol da ANS. A recusa da seguradora baseou-se na ausência de previsão contratual e legal para o custeio do procedimento.

Argumentos da Sul América:  

A seguradora defendeu que as cláusulas limitativas de cobertura não são abusivas e que o consumidor não estava em desvantagem na relação. Argumentou ainda que, por não estar no rol da ANS, não havia obrigação de cobrir o tratamento.

Fundamentos do Tribunal:

O Tribunal, ao analisar o caso, considerou que a ciência avança mais rapidamente que o Direito. Assim, não se pode privar o consumidor dos avanços médicos, especialmente quando a saúde está em risco.

A jurisprudência consolidou o entendimento de que a operadora de saúde tem o dever de fornecer o tratamento indicado pelo médico, especialmente quando há cobertura contratual para a doença em questão.

O Tribunal também citou a Lei n. 14.454/2022, que admite a cobertura de tratamento não previsto no rol da ANS, reforçando a decisão em favor do paciente.

Decisão:  

O Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu contra a Sul América Companhia de Seguro Saúde, mantendo a sentença que condenou a seguradora a custear integralmente o tratamento prescrito ao paciente.

A decisão reforça a importância da observância dos direitos dos consumidores e da responsabilidade das operadoras de saúde em garantir tratamentos essenciais aos seus segurados.

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Como processar um plano de saúde como no caso da Sul América pelo problema de negativa de cobertura de tratamento e conseguir indenização

Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente

A primeira coisa que você deve fazer é tentar resolver o problema diretamente com a empresa. Você pode encontrar o contato da Sul América abaixo:

Acione o Reclame AQUI

Se o contato direto com a Sul América não resultar em uma resolução satisfatória, é recomendado que você faça uma reclamação no Reclame AQUI, relatando todo o ocorrido.

Considere procurar um advogado

Caso não consiga resolver a questão amigavelmente, considere a contratação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.

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Imagem em destaque: Freepik (photoroyalty)

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