Após ser diagnosticada com síndrome coronariana aguda, que resultou em um infarto do miocárdio, uma paciente teve a cobertura para a realização de uma cirurgia de implante de stent negada pela Sul América Companhia de Seguro Saúde.
A negativa foi justificada pela ausência do cumprimento do período de carência. Diante da urgência, a paciente decidiu arcar com as despesas do procedimento, totalizando R$ 48 mil, e buscou o reembolso na justiça.
O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, ao analisar o julgado em 25 de agosto de 2023, identificou que a situação da paciente se enquadra nas situações de urgência e emergência previstas na Lei 9.656/98.
Esta lei determina que os atendimentos de urgência e emergência são aqueles que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.
A paciente, após ser diagnosticada com a síndrome, teve a cirurgia de implante de stent prescrita. No entanto, a Sul América negou a cobertura, alegando que a paciente ainda estava no período de carência.
Devido à urgência do procedimento, a paciente pagou R$ 48 mil do próprio bolso e buscou o reembolso na justiça. A defesa da seguradora se baseou no argumento de que o término do prazo de carência seria anterior à vigência contratual.
A paciente recorreu ao tribunal, argumentando que o procedimento era de caráter urgente e, portanto, o prazo de carência de 24 horas previsto na Lei de Planos de Saúde deveria ser aplicado, em vez da carência de 180 dias exigida pela seguradora.
O tribunal, ao analisar o caso, considerou que o procedimento indicado à paciente se enquadra nas situações de urgência e emergência previstas na Lei 9.656/98.
A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça também foi citada, reforçando que a cláusula que impõe prazo de carência para atendimento e internação de casos de urgência ou emergência é abusiva.
Além disso, foi mencionada a Súmula 103, que considera abusiva a negativa de cobertura em atendimentos de urgência e emergência com base no período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei 9.656/98.
Diante dos argumentos apresentados e das leis e jurisprudências citadas, o tribunal decidiu que a Sul América Companhia de Seguro Saúde deve reembolsar integralmente o valor de R$ 48 mil à paciente.
A seguradora também foi condenada a arcar com as custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.
Caso registrado sob o número 1011696-17.2022.8.26.0011
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