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A negativa de material cirúrgico para tratamentos de alto custo, como o de radioablação hepática, é prática comum dos planos de saúde. No entanto, essa conduta é tida como abusiva na Justiça.
O motivo para a recusa, em geral, é de que o item não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Apesar disso, os tribunais têm decisões no sentido de que a lista contém apenas os itens mínimos que o plano deve observar.
Em um desses casos, um paciente com câncer tinha prescrição do tratamento de alto custo de radioablação hepática, mas o plano negou os materiais. Por isso, optou por entrar com uma ação na Justiça e obteve a liminar. Confira o que ocorreu na situação e quais as saídas para o usuário.
Tratamento off label: o que é?
O termo off label se refere ao uso de remédios ou tratamentos fora daquelas que constam no rol da ANS. Isso porque, muitas vezes, um composto feito para tratar uma doença serve também de forma complementar em outros casos.
Esses recursos, por óbvio, têm base em estudos que indicam chance de melhora do paciente. Por isso, é de rigor a prescrição de um médico, que pode avaliar os riscos e as chances de êxito da medida.
Em que casos um tratamento off label é indicado?
Há situações em que não existem no mercado produtos aprovados para aquele tipo de quadro clínico. Ainda, em outros casos já foram feitos outros protocolos, sem sucesso.
Diante disso, o off label se mostra como uma opção viável para tentar uma melhora no quadro do paciente.
Radioablação hepática: como funciona?
O tratamento consiste em aplicar doses de ablação por radiofrequência, por meio de uma sonda, que leva direto ao local do tumor. Desse modo, gera-se calor na região, e com isso, contém a progressão da lesão. Para casos iniciais, há eliminação da lesão.
Esse é um protocolo menos invasivo, pois atua direto no problema. Por isso, é aplicado com sucesso em pacientes com metástases no fígado, por conta da neoplasia colorretal. Foi o que ocorreu no caso do usuário que obteve a liminar para cobrir o material.
Procedimento de alto custo
O autor da ação teve diagnóstico de adenocarcinoma de reto, com metástases hepáticas. Como já havia feito sessões de quimio e as lesões no fígado eram pequenas, foi prescrita a radioablação hepática.
De acordo com o relatório médico, o paciente deveria realizar 17 sessões do tratamento. No entanto, com a negativa de material cirúrgico, o usuário teria que arcar com o valor de R$ 23 mil por sessão.
Negativa de material cirúrgico pelo plano de saúde
A empresa do plano de saúde, por sua vez, respondeu que a indicação médica não estaria de acordo com a DUT, ou seja, as Diretrizes de Utilização. Tais itens constam no rol da ANS e vinculam o protocolo para tratar uma doença.
Tratamento fora do rol da ANS
A radioablação hepática até consta no rol da ANS, mas não para o caso do autor, ou seja, ela seria off label. Desse modo, os planos de saúde fazem uma leitura mais restrita, e acabam por negar a cobertura quando não há previsão exata.
O que fazer em caso de negativa de material cirúrgico?
Quando o plano nega o pedido de custeio de algum tratamento, alguns caminhos são possíveis. O consumidor pode abrir uma reclamação perante a ANS, que tem poder para fiscalizar as operadoras, ou ainda no Procon.
Como no caso de negativa de material cirúrgico a medida é urgente, nem sempre é possível esperar uma solução pelos órgãos administrativos. Por isso, muitos usuários veem na Justiça a chance de conseguir o tratamento.
Pedido de liminar
Nesses casos, como cada dia é crucial para a cura do paciente, é comum o pedido de liminar. Se concedido, os efeitos da decisão que a pessoa só teria ao final do processo passam a valer de imediato.
Para que o autor tenha sucesso no pedido, no entanto, é preciso que dois pontos fiquem provados: a urgência, ou seja, mostrar que o paciente não pode esperar tanto tempo; a evidência do direito, que se faz por meio da adesão ao plano.
A posição dos tribunais sobre a negativa de material cirúrgico
Na Justiça, casos de negativa de material cirúrgico têm tido decisões em favor dos pacientes. No caso em que houve a liminar ao paciente para realizar a radioablação hepática, foram citados outros julgados na mesma linha.
Como há um volume grande desse tipo de processo, surgiram algumas súmulas sobre o tema. Isso porque, elas fixam o modo como aquele tribunal decide sobre o assunto e evitam decisões conflitantes.
Súmulas do TJ/SP
Na esfera do Tribunal de Justiça paulista, há a súmula 102 que trata do tema. O verbete pontua que se tiver indicação médica a negativa de custeio de tratamento, ainda que experimental, é abusiva.
Do mesmo modo, a súmula 96 diz que caso a moléstia seja coberta pelo plano, não cabe negativa de tratamento prescrito por médico. Isso porque, os planos podem restringir a cobertura de algumas doenças, mas para as previstas no plano, devem cobrir os custos.
Quais os documentos essenciais para uma ação judicial contra negativa de material cirúrgico?
Quando o usuário do plano opta por entrar com ação judicial em caso de recusa, é preciso reunir alguns documentos, dentre eles:
- Cartão do plano, ou o contrato, para mostrar o tipo de cobertura;
- Reclamações feitas, se houver, embora não seja obrigatório;
- Prescrição médica e relatórios, com o tratamento e as razões pela opção;
- Resposta com a recusa do plano, por escrito;
- Notas geradas, bem como recibos de despesas, caso tenha pago algum valor.
Ter essas provas no caso de um processo aumenta as chances de êxito. Além disso, o auxílio de um advogado especialista em Direito à Saúde e do Consumidor é primordial. Afinal, ele será capaz de avaliar o caso e tomar as medidas cabíveis.
Advocacia especializada em Direito à Saúde e do Consumidor
O escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência na defesa dos direitos do paciente com câncer. É possível entrar em contato por meio do formulário no site, pelo Whatsapp, ou no telefone (11) 3181-5581.
Em caso de envio de documentos, todo o processo é feito de forma digital, de modo prático e rápido.
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