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O paciente, já em situação de vulnerabilidade por causa de doença, recebe uma negativa de cobertura do plano de saúde e, na maioria, não tem meios para arcar com as despesas decorrentes do bloqueio de autorização para procedimentos, cirurgias, próteses, exames ou medicamentos.
Diversos são os motivos para a operadora de planos de saúde conceder indevidamente a negativa de cobertura, como: alegação de tratamento experimental, falta de cobertura no contrato, não consta no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), etc.
Mas, existem meios aos quais o paciente pode recorrer para conseguir a autorização e dar continuidade ao tratamento, muitas vezes, emergencial ou de urgência.
Há a possibilidade de se buscar uma solução amigável diretamente com a Ouvidoria do plano de saúde ou por intermédio da ANS. No entanto, não há garantia de resolução por este meio, sem falar no tempo que o processo pode levar.
É muito comum que o plano de saúde demore para dar a autorização ou, definitivamente, a negativa de cobertura e isso leve mais tempo do que o paciente possa esperar, devido ao quadro clínico em que se encontra.
Em casos de problemas de saúde, cada dia é fundamental para se realizar um tratamento ou procedimento.
O meio mais eficaz de ter a autorização é acionar a Justiça, através de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, para conseguir uma liminar – decisão judicial provisória. Há casos em que é possível ainda, conseguir indenização por danos morais.
Quanto tempo é necessário para se conseguir uma liminar?
Existem casos em que a liminar é concedida pelo juiz no mesmo dia.
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O que é preciso para conseguir uma liminar?
Diante da negativa de tratamento abusiva fornecida pelo plano de saúde, o paciente tem direito de buscar a autorização judicial, através da liminar.
Os documentos necessários são:
- cópia do contrato com a operadora;
- cópia da carteirinha do plano, RG e CPF (em caso de menores de idade, são necessários os documentos dos pais);
- comprovante da negativa de cobertura (carta do convênio, protocolos de ligações, cópias das trocas de e-mails, etc);
- prescrição médica para o tratamento, procedimento, medicamentos ou exames negados;
- últimos dois comprovantes de pagamento de mensalidades.
É interessante fazer uma pasta com os principais documentos necessários para ajuizar uma ação. Se houver problemas relativos à negativa de cobertura do plano de saúde, já tendo em mãos os documentos, é possível agilizar o processo para conseguir a liminar mais rapidamente.
Pagamento dos procedimentos e reembolso
Muitos pacientes optam por pagar os procedimentos, devido à urgência e à falta de resposta das solicitações abertas no plano de saúde. Nesses casos, é comum que haja reembolso das despesas, mas o paciente pode ser prejudicado nessa operação.
Em primeiro lugar, porque o reembolso é feito de acordo com a tabela do plano de saúde que, geralmente, é mais baixo do que os valores cobrados pelos médicos, clínicas e hospitais particulares. O paciente dificilmente receberá o valor integral que desembolsou.
Em segundo lugar, porque o reembolso é realizado ao final do processo, o que pode levar até alguns meses. Desse modo, muitos pacientes optam por entrar com uma ação na Justiça para conseguir a liminar.
Com a devida orientação de advogado especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, as chances de êxito são maiores e o paciente não precisa arcar com despesas que deveriam ser pagas pelo plano de saúde.
A liminar ou autorização judicial faz com que o plano pague diretamente ao hospital e o paciente não desembolsa valores que muitas vezes não tem e não sofre perdas com reembolsos menores do que os gastos reais.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
