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O que fazer em caso de negativa de cobertura de plano de saúde?

Direito à Saúde
negativa de cobertura plano de saúde
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rosenbaum

outubro 24, 2018

Quem paga plano de saúde não está isento de sofrer descasos por parte das operadoras. Os mais comuns são obstrução à permissão de procedimentos cirúrgicos, exames e mesmo, para adquirir medicamentos. Entretanto, a negativa de cobertura de plano de saúde gera, em muitos casos, o direito à indenização por danos morais aos beneficiários.

O paciente, ao receber uma negativa de cobertura de plano de saúde, encontra-se em situação de negligência, sobretudo, em momentos de fragilidade e vulnerabilidade acarretados por alguma doença. Nesses casos, é recomendável procurar um advogado especializado em Direito à Saúde para orientação e possível entrada de ação judicial.

Os Tribunais de Justiça de todo o país têm acumulado processos contra esses convênios. No Estado de São Paulo, por exemplo, esse número cresceu 453% em 8 anos. A boa notícia é que mais de 90% dessas ações deu sentença favorável ao paciente.

O acesso à saúde é um direito civil que não pode ser violado pelo plano de saúde.

Quais os principais casos em que ocorre a negativa de cobertura de plano de saúde?

Antes de realizar algum contrato com a operadora de saúde, é necessário verificar se ela está registrada na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que pode ser feito no respectivo site. Todavia, o registro não é garantia da prestação de um atendimento eficiente. Não é raro nos depararmos com situações em que nos sentimos menosprezados pelas condutas, em clínicas e hospitais, referentes aos convênios.

Conheça as ocorrências mais comuns

Carência de tempo no contrato

Ao contratar um novo plano de saúde, é necessário cumprir um período de carências. Durante esse prazo, o segurado paga as mensalidades normalmente, mas não pode utilizar todos os serviços do convênio.

As carências são previstas no contrato e regulamentadas pela ANS. No entanto, para a negativa de tratamento valer, é necessário que os prazos estejam dentro dos limites estabelecidos pela Lei dos Planos de Saúde. São eles:

  • 24 horas para situações de urgência e emergência;
  • 24 meses para doenças preexistentes;
  • 300 dias para partos a termo (exceto partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional);
  • 180 dias para as demais situações.

A negativa de cobertura no caso de situações de urgência mesmo em carência tem sido considerada abusiva pelos Tribunais, exceto no caso de doenças pré-existentes

Existência de doenças prévias

Embora a carência prevista para doenças preexistentes seja de 2 anos, o segurado não pode ficar desprotegido. Durante esse período há possibilidade de cobertura parcial, conforme o beneficiário cumpre as demais carências.

Os dois anos de carência são para liberar o acesso a:

  • procedimentos de alta complexidade;
  • leitos de alta tecnologia (CTI e UTI);
  • cirurgias decorrentes da doença preexistente.

Cirurgias bariátricas

A cirurgia bariátrica é um procedimento crucial para combater a obesidade, doença reconhecida pela Organização Mundial de Saúde. No entanto, muitos planos de saúde veem essa cirurgia como uma intervenção estética e negam a sua cobertura.

Esse entendimento na maioria das vezes pode ser equivocado e não deve ser tolerado pelo paciente. Nessa situação, a negativa de cobertura pode ser discutida na justiça, havendo inclusive um caso de repercussão geral a ser julgado no Superior Tribunal de Justiça sobre o tema.

Cirurgias com próteses, órteses, stents e válvulas

A negativa de cobertura é muito comum para esse tipo de procedimento. No entanto, ainda que a apólice exclua esses itens, se as doenças estão previstas no contrato, é possível obrigar a operadora do plano a cobri-los através da Justiça.

Procedimentos de alto custo

A recusa de custeio de exames e medicamentos mais caros é uma prática muito comum que pega diversos segurados de surpresa.

negativa-cobertura-plano-saude

Diante de negativa do plano de saúde, o paciente se vê em um impasse: optar por pagar as despesas no particular, mesmo estando em dia com a alta mensalidade do plano, a fim de que tenha sua saúde e sua vida protegidas. Contudo, em uma conjuntura assim, é importante entender como fazer valer seus direitos nestas situações, já que através de uma liminar ou tutela de urgência pode-se garantir este tipo de tratamento havendo várias decisões judiciais neste sentido.

Rol da ANS

Quando um procedimento não faz parte do rol da ANS, é provável que ele seja alvo da negativa de cobertura de plano de saúde. Isso porque, muitas vezes, a operadora alega que não é obrigada a custear os tratamentos que não constam na lista de cobertura obrigatória da ANS.

No entanto, de acordo com o entendimento judicial, o rol da ANS é somente exemplificativo, prevendo apenas uma cobertura mínima.

Por isso, mesmo que o procedimento não faça parte do rol, o plano de saúde deve custeá-lo sendo este o entendimento prevalecente em nossos tribunais.

O que fazer diante da negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Muitas vezes, a negativa do plano de saúde pode ser considerada prática indevida, que fere os direitos do consumidor.

Na maioria das vezes, a pessoa que entra com a ação contra o convênio, desde que devidamente assessorada por advogado especialista em plano de saúde, costuma ter exito na causa. As seguradoras de saúde podem ser consideradas fornecedoras de serviço e seus usuários são consumidores. Sendo assim, podem ser aplicadas as regras do Código de Defesa do Consumidor, em conjunto com leis mais específicas da área de saúde, bem como a Lei 9656 de 1998, que regula os planos de saúde.

Também se aplicam as regras do Direito Civil no que tange aos contratos de plano de saúde, naquilo que não conflitarem com as disposições do Código de Defesa do Consumidor.

É direito do consumidor requisitar a realização de procedimentos, pedir o ressarcimento pelos custos financeiros que se viu obrigado a fazer e exigir a indenização por danos morais, já que tais situações costumam gerar estresses psicológicos.

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Plano de saúde e doença preexistente

Orientações em caso de negativa de cobertura de plano de saúde:

  • junte todas as informações possíveis: reúna relatórios de médicos, exames, resultados de laudos;
  • peça ao convênio que ele formalize a negativa de tratamento por escrito: o que ajudará a comprovar a não autorização. A resolução normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar aos beneficiários essa justificativa, em linguagem clara. Cabendo, inclusive, multa caso não o façam. Na hipótese de negação verbal, tenha a data e o número de protocolo;
  • faça o registro na ANS e, também, no Procon: principalmente em situações que não exijam urgência;
  • procure um advogado especializado de confiança: ele será o profissional responsável por ajudar a entrar com ação na Justiça. As liminares, que são concedidas em casos urgentes, costumam ser dadas em até 48h.

Vale dizer, também, que existem súmulas de tribunais com o entendimento de que os convênios não podem determinar os tipos de tratamentos realizados (a definição cabe aos médicos), tendo a possibilidade, apenas, de limitar as doenças que fazem parte da cobertura. Alguns exemplos são estas do Tribunal de Justiça de São Paulo:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Casos ganhos na Justiça em ocasiões que o plano de saúde negou a cobertura

Muitos são os exemplos de causas ganhas, para quem pleiteou seus direitos contra as seguradoras. Na decisão da 16ª Câmara Cível do TJMG, a Unimed Uberaba foi condenada por uma paciente que recebeu negativa de cobertura de plano de saúde, para tratamento contra um câncer. No caso, o convênio alegou que a medicação pretendida ainda estava em fase experimental e, portanto, não era obrigação o seu fornecimento. Todavia, foi obrigada a ressarcir a autora em R$10 mil.

Já em Manaus, um juiz plantonista deferiu tutela de urgência a uma senhora de 101 anos, para que tivesse o direito de ter acompanhamento hospitalar home care, com visita médica, acompanhamento de nutricionista, fisioterapia, oxigênio domiciliar, entre outros. Foi fixada, ainda, uma multa ao plano, de R$10 mil por dia, em caso de descumprimento.

No TJSP, uma seguradora foi condenada a custear cirurgia de um paciente, além de lhe indenizar em R$20 mil por danos morais. O caso era de um tumor cerebral e demandava um procedimento, no qual, inicialmente, houve recusa por parte do convênio.

Na 14ª Vara Cível de Campo Grande, a Unimed foi condenada a pagar o tratamento fonoaudiológico e fisioterápico de um paciente com Síndrome de Down, que havia, a princípio negado cobertura. Além disso, foi obrigada a indenizá-lo em R$10 mil por danos morais.

Diante desses casos, pode ser visto que a justiça tende a proteger o segurado em diversas situações. É necessário que a pessoa consiga juntar as provas, a fim de recorrer dos seus direitos do paciente.

Assim, diante de uma negativa de autorização pelo plano de saúde, tenha em vista que suas garantias podem ser invocadas, por meio de ações judiciais, que obriguem os convênios a conceder o que a lei prevê.

Preencha o formulário do site ou entre em contato pelo WhatsApp ou telefone (11) 3181-5581, que teremos satisfação em ajudá-lo e orientar, no caso da possibilidade de indenização.  O Escritório Rosenbaum Advogados conta com especialidade e vasta experiência em ações contra planos de saúde e direitos do paciente.

Imagens: @rawpixel

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