Negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 pelo plano de saúde

Logo no início da pandemia, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) se manifestou sobre o papel dos planos de saúde no enfrentamento da covid-19, ressaltando a obrigatoriedade de custeio da detecção e tratamento da doença.

No entanto, o consumidor brasileiro logo passou a se queixar sobre a negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 pelo plano de saúde.

Inicialmente, acreditava-se que a prática fosse resultado da falta de regulamentação sobre os medicamentos, pois o conhecimento sobre a doença ainda era muito pouco e não existia um tratamento voltado para a covid-19.

Contudo, 18 meses já se passaram desde a data em que foi confirmado o primeiro caso de coronavírus no Brasil e as medidas de prevenção e tratamento da doença avançaram bastante.

Ainda assim, muitos pacientes têm ingressado com ações judiciais para denunciar a negativa de cobertura de medicamentos para covid-19, pois os planos de saúde seguem recusando o custeio do tratamento.

Confira o motivo por trás das negativas de custeio do tratamento para covid-19 e saiba o que fazer nessa situação.

Quais medicamentos têm sido alvo da recusa de custeio?

A negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 pelo plano de saúde pode ocorrer em diversas situações, dificultando o acesso às mais diversas opções de tratamento.

No entanto, de acordo com a Folha de São Paulo, o problema ocorre principalmente diante da indicação de tratamento com Remdesivir e com Tocilizumabe.

A administração de Remdesivir foi aprovada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para pacientes com quadro de pneumonia que precisam de suporte de oxigênio.

No caso de pacientes internados com covid-19, a medicação tem se mostrado eficaz na diminuição do tempo de ventilação mecânica, possibilitando uma melhora mais rápida.

Já o Tocilizumabe obteve autorização da Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora de medicamentos e alimentos dos Estados Unidos.

A FDA autorizou o uso de emergência do medicamento para pacientes hospitalizados com quadros graves de coronavírus. Desde então, a medicação vem sendo utilizada em conjunto com corticoide para inibir a piora clínica.

Por que ocorre a negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 pelo plano de saúde

A justificativa por trás da negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 pelo plano de saúde varia de caso para caso. No entanto, nos casos envolvendo o tratamento com Remdesivir e Tocilizumabe, as alegações mais comuns são:

Falta de previsão no rol da ANS

De acordo com a ANS, o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde é “a listagem mínima obrigatória de exames, consultas, cirurgias e demais procedimentos que os planos de saúde devem oferecer aos consumidores”.

Nesse sentido, tudo que está previsto no rol da ANS deve ser fornecido pelo plano de saúde. Contudo, isso não significa que um procedimento deve constar no rol para que haja a obrigação de custeio.

De acordo com a Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656):

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Assim sendo, o plano de saúde deve o tratamento desde que haja recomendação médica e que ele seja regulamentado pela Anvisa. Por isso, a operadora não pode fazer a negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 porque não há previsão no rol da ANS.

Essa prática é abusiva e tem sido condenada pelos Tribunais:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

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Indicação off-label

Indicação off-label é aquela que diverge da recomendação da bula e, nesse caso, a operadora alega que o uso do tratamento apresenta risco à saúde do paciente.

No entanto, em muitos casos o entendimento judicial é no sentido que o médico é responsável por decidir qual o tratamento mais adequado ao paciente e que a indicação off-label não apresenta necessariamente risco à saúde.

Por isso, é possível que o paciente consiga reverter a negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 em situações excepcionais.

O que fazer diante da negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 pelo plano de saúde?

Caso seja alvo da negativa de cobertura de medicamentos para covid-19 pelo plano de saúde, o paciente pode ajuizar uma ação contra a operadora exigindo o custeio das despesas médicas.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde costuma durar entre seis e 24 meses até que saia a decisão final. No entanto, esse período pode variar de acordo com diversos fatores.

No caso de covid-19 não é diferente, porém o paciente não precisa esperar o fim do processo para iniciar o tratamento.

Isso porque a covid-19 configura caso de emergência e, por isso, é possível ajuizar a ação com o pedido de liminar, uma decisão concedida pelos juízes dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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