Em um caso recentemente julgado na 4ª Vara Cível do Foro Regional III – Jabaquara, a Notre Dame Intermedica Saúde S.A. foi condenada a fornecer o medicamento Palmitato de Paliperidona (Invega Sustenna) para um paciente diagnosticado com Transtorno Esquizoafetivo. A empresa havia negado o tratamento, alegando falta de cobertura.
O Caso e a Sentença de Primeira Instância
E.R.F., beneficiário do plano de saúde da Notre Dame Intermedica Saúde S.A., foi diagnosticado com Transtorno Esquizoafetivo (CID F25.0). Para o tratamento, foi prescrito o medicamento Invega Sustenna. Ao solicitar o tratamento à empresa, a mesma negou, justificando falta de cobertura.
A sentença de primeira instância, proferida pelo Dr. Fabio Fresca, julgou procedente o pedido de E.R.F., determinando que a Notre Dame Intermedica Saúde S.A. fornecesse o medicamento Palmitato de Paliperidona de aplicação ambulatorial, conforme prescrição médica.
Argumentos da Empresa
A Notre Dame Intermedica Saúde S.A. contestou a ação, sustentando a impossibilidade de custeio do medicamento, alegando que o mesmo não estava previsto no rol da ANS e que não era de cobertura obrigatória, além de ser um medicamento de uso domiciliar.
Entendimento do Juiz
O juiz de primeira instância, Dr. Fabio Fresca, ressaltou que o contrato de prestação de serviços de assistência médica e hospitalar é de trato sucessivo, marcado pela continuidade no tempo e pela reconhecida importância social. Ele afirmou que é ínsito ao objeto do contrato de plano de saúde, o tratamento médico para moléstias que surjam no seu decorrer, e por isso, a cláusula que limita eventual tratamento não deve prevalecer.
O magistrado baseou-se no artigo 424 do Código Civil, que prevê que “Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio”. Ele também citou as Súmulas 95 e 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), que estabelecem a obrigatoriedade de cobertura de tratamento, mesmo que não esteja previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando há expressa indicação médica.
Além disso, o juiz citou o entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no Recurso Especial 668.216/SP, que afirma que “o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura“.
Decisão Final
Diante do exposto, o juiz julgou procedente o pedido, consolidando a tutela de urgência deferida, consistente no fornecimento do medicamento Palmitato de Paliperidona de aplicação ambulatorial, consoante a prescrição médica, assegurando o tratamento até alta médica definitiva. A Notre Dame Intermedica Saúde S.A. foi condenada ao pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios.
Processo nº 1011580-98.2023.8.26.0003
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