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Negativa de cobertura de cirurgia de urgência: Porto Seguro Saúde condenada a arcar com procedimento de R$15 mil

Direito à Saúde
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rosenbaum

outubro 31, 2023

Em recente julgamento, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) decidiu a favor de uma paciente que enfrentou a negativa de cobertura de seu plano de saúde, Porto Seguro Saúde, para um procedimento cirúrgico de urgência.

Acompanhe os detalhes e desfecho deste caso emblemático.

A paciente, identificada pelas iniciais J.G.F.A., enfrentou uma situação delicada de saúde, necessitando de uma cirurgia de urgência para retirada de pedras na vesícula. No entanto, a Porto Seguro Saúde negou a cobertura do procedimento, alegando que o contrato estava em período de carência.

Os argumentos da Porto Seguro Saúde se baseavam na não caracterização do procedimento como urgência/emergência, conforme definido pelo art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A seguradora defendia ainda a limitação do período de atendimento emergencial/urgente a 12 horas, conforme Resolução Consu nº 13 de 1998.

Argumentos da Apelação e a Defesa da Saúde do Paciente

A defesa de J.G.F.A. argumentou que a natureza do procedimento já indicava o caráter emergencial da operação. A paciente enfrentava fortes dores abdominais, tornando a cirurgia imediata uma necessidade.

A recusa da seguradora foi considerada abusiva, pois desrespeitava os termos contratuais e colocava em risco a saúde e a vida da paciente.

Tribunal entendeu que o caso exigia atendimento imediato

O Tribunal de Justiça de São Paulo, ao analisar o caso, considerou que a saúde e a vida do paciente são prioridades e se sobrepõem à carência contratual.

O artigo 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que é obrigatória a cobertura dos atendimentos nos casos de emergência, que representam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis.

Além disso, o artigo 12, V, “c”, da mesma lei, limita expressamente a fixação de carência para cobertura de casos de urgência e emergência ao prazo de 24 horas.

Decisão

Diante dos argumentos apresentados e das evidências do caso, o Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que a recusa da Porto Seguro Saúde em cobrir a cirurgia e todos os procedimentos relacionados era indevida.

A seguradora foi condenada a arcar com o custo integral da cirurgia, internação e demais procedimentos urgentes relacionados à internação.

Processo 1049303-54.2023.8.26.0100

Como processar um plano de saúde como no caso da Porto Seguro Saúde pelo problema de negativa de cobertura de cirurgia de urgência e conseguir indenização

Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente

A primeira coisa que você deve fazer é tentar resolver o problema diretamente com a empresa. Você pode encontrar o contato da Porto Seguro Saúde abaixo:

Acione o Reclame AQUI

Se o contato direto com a Porto Seguro Saúde não resultar em uma resolução satisfatória, é recomendado que você faça uma reclamação no Reclame AQUI, relatando todo o ocorrido.

Considere procurar um advogado

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Imagem em destaque: Freepik (mdjaff)

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