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Negativa de cobertura a criança gera indenização de R$15 mil pela Unimed Campinas

Direito à Saúde
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rosenbaum

novembro 9, 2023

O Caso que Desafiou a Unimed Campinas

A controvérsia começou quando a Unimed Campinas negou a cobertura para uma órtese craniana necessária ao tratamento de uma criança, identificada apenas pelas iniciais L.O.F., diagnosticada com braquicefalia posicional.

A família, diante da urgência do tratamento, recorreu à justiça, argumentando que a negativa violava os direitos do consumidor e as funções sociais do contrato de plano de saúde.

A primeira instância já havia reconhecido a abusividade da recusa, citando as Súmulas 95 e 102 do TJSP, que consideram irrelevante se o medicamento ou procedimento consta no rol da ANS quando há indicação médica.

A Unimed Campinas foi condenada a custear o tratamento, mas a decisão não foi suficiente para a empresa, que recorreu ao tribunal.

Argumentos da Apelação da Unimed Campinas

No recurso, a Unimed Campinas sustentou que a órtese não estava prevista no rol da ANS, e que, portanto, não haveria obrigação de cobertura.

A defesa da empresa argumentou que as resoluções da ANS limitariam os procedimentos cobertos e que a órtese não se enquadraria nessas categorias.

Tribunal Entende que a Saúde Vem Primeiro

O Tribunal de Justiça, ao analisar o caso, enfatizou que as resoluções da ANS não podem limitar direitos previstos em legislação superior, como o Código de Defesa do Consumidor.

Citando precedentes do próprio TJSP e do Superior Tribunal de Justiça, o tribunal reconheceu que o rol da ANS é meramente exemplificativo e não taxativo, devendo a cobertura mínima obrigatória ser ampliada quando necessário ao tratamento do paciente.

Decisão

Por fim, o tribunal deu provimento ao recurso da família, mantendo a decisão de primeira instância e condenando a Unimed Campinas a custear o tratamento e a pagar R$15 mil por danos morais.

A decisão reforça a jurisprudência de que a saúde do paciente deve prevalecer sobre as limitações contratuais e regulatórias, especialmente quando se trata de crianças e de tratamentos essenciais.

Processo nº 1031227-08.2021.8.26.0114

Como processar um plano de saúde como no caso da Unimed Campinas pelo problema de negativa de cobertura de órtese e conseguir indenização

Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente

A primeira coisa que você deve fazer é tentar resolver o problema diretamente com a empresa. Você pode encontrar o contato da Unimed Campinas abaixo:

Acione o Reclame AQUI

Se o contato direto com a Unimed Campinas não resultar em uma resolução satisfatória, é recomendado que você faça uma reclamação no Reclame AQUI, relatando todo o ocorrido.

Considere procurar um advogado

Caso não consiga resolver a questão amigavelmente, considere a contratação de um advogado especializado em ações contra planos de saúde.

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Lembre-se de conferir se o profissional escolhido disponibilizou seu cadastro na OAB e, antes de qualquer coisa, consulte seu cadastro para se certificar sobre sua idoneidade e evitar contratar pessoas que atuam indevidamente.

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Imagem em destaque: Freepik (DCStudio)

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