rosenbaum
Índice
Em recente julgamento, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu a favor de uma paciente que enfrentou a negativa de seu plano de saúde, Sul América Seguro Saúde S/A, ao solicitar cobertura para um tratamento de urticária.
Acompanhe os detalhes e o desfecho deste caso que gerou grande repercussão.
O caso teve início quando a paciente foi atendida no Hospital Albert Einstein, acumulando despesas hospitalares não pagas que totalizaram o valor histórico de R$ 5.865,72, atualizado para R$ 10.666,26.
A paciente, representada pelas iniciais F.F.P.G., alegou que seu plano de saúde negou cobertura para as despesas decorrentes do tratamento de urticária com o medicamento XOLAIR, sob a alegação de que ele não preenchia as diretrizes do rol de procedimentos da ANS.
Em sua defesa, a Sul América Seguro Saúde S/A alegou que a paciente não era mais beneficiária do plano e que se tratava de uma despesa sem cobertura contratual.
No entanto, não houve controvérsia sobre o serviço prestado pelo Hospital Albert Einstein à paciente, sendo o pagamento reclamado devido.
O plano de saúde negou apenas o pagamento do medicamento prescrito pelo médico, sem apresentar justificativa plausível para tal negativa.
O Tribunal, ao analisar o caso, considerou que não havia nos autos qualquer elemento que retirasse a credibilidade do medicamento indicado pelo profissional médico.
A ré não apresentou justa razão para a negativa, já que sequer mencionou a possibilidade de tratamento com outro medicamento, nem comprovou a ineficácia ou impropriedade do medicamento ministrado.
A Súmula 302 do STJ também foi citada, caracterizando a abusividade da cláusula restritiva do período de internação.
Diante dos fatos e argumentos apresentados, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decidiu condenar a Sul América Seguro Saúde S/A a pagar à paciente o valor de R$10 mil, acrescido de correção monetária e juros de mora de 1% ao mês a contar da data da propositura da ação.
Processo 1021775-79.2022.8.26.0100
Como processar um plano de saúde como no caso da Sul América pelo problema de negativa de cobertura de medicamento de alto custo e conseguir indenização
Entre em contato com a empresa e tente resolver amigavelmente
A primeira coisa que você deve fazer é tentar resolver o problema diretamente com a empresa. Você pode encontrar o contato da Sul América abaixo:
- Telefone de contato: 0800-727-5555
- Site oficial da Sul América
- Página da Sul América no Facebook
- Perfil da Sul América no Instagram
Acione o Reclame AQUI
Se o contato direto com a Sul América não resultar em uma resolução satisfatória, é recomendado que você faça uma reclamação no Reclame AQUI, relatando todo o ocorrido.
Considere procurar um advogado
Não conseguindo resolver a questão amigavelmente, considere a contratação de um advogado especializado em planos de saúde.
Para encontrar um, faça uma pesquisa no com as palavras chave “advogado especialista em Planos de Saúde e/ou negativa de cobertura de medicamento de alto custo”.
Lembre-se de conferir se o profissional escolhido disponibilizou seu cadastro na OAB e, antes de qualquer coisa, consulte seu cadastro para se certificar sobre sua idoneidade e evitar contratar pessoas que atuam indevidamente.
Também confira avaliações que outros clientes possam ter deixado no Google, nas redes sociais como Facebook, Instagram e TikTok, e em outras plataformas como o LinkedIn, para estudar a qualidade dos serviços prestados.
A Rosenbaum Advogados possui advogados especialistas na área de Direito à Saúde prontos para orientá-lo.
Ao preencher o formulário em nosso site, nossa equipe entrará em contato para orientá-lo sobre as chances de sucesso em uma ação judicial contra planos de saúde.
Você também pode nos contatar via Whatsapp, pelo telefone (11) 3181-5581 ou através do chat em nosso site durante o horário comercial.
Imagem em destaque: Freepik (freepik)
