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Em uma decisão recente, o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo determinou que a Amil, uma conhecida operadora de plano de saúde, deverá providenciar todo o tratamento necessário para uma paciente diagnosticada com câncer de mama.
Acompanhe os detalhes e desfecho deste caso emblemático.
Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo decide em favor da paciente
O caso teve origem quando uma paciente, identificada pelas iniciais C.R.A., foi diagnosticada com carcinoma de mama agressivo. Apesar da gravidade da situação, a Amil negou a cobertura dos medicamentos prescritos para o tratamento.
A paciente, então, buscou seus direitos na Justiça, alegando que a negativa de cobertura compromete seu tratamento e colocava sua vida em risco.
A Amil, por sua vez, defendeu-se alegando que a paciente tinha conhecimento da doença antes da contratação do plano, configurando uma doença preexistente.
No entanto, evidências apresentadas demonstraram que a paciente só teve confirmação do diagnóstico após a vigência do plano de saúde.
Em primeira instância, o juiz decidiu em favor da paciente, determinando que a Amil deveria custear o tratamento conforme prescrição médica. A decisão também estabeleceu uma multa à operadora, considerando-a proporcional à urgência que o caso exigia.
Argumentos da Apelação
Inconformada com a decisão, a Amil recorreu ao Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo. Em sua apelação, a empresa reforçou o argumento de que a paciente já tinha conhecimento da doença antes da contratação, o que justificaria a negativa de cobertura.
Tribunal entendeu que o caso exigia cobertura obrigatória
Ao analisar o recurso, o Tribunal de Justiça de São Paulo considerou que não compete à Amil definir ou questionar a necessidade dos tratamentos indicados por médico habilitado.
A resistência à cobertura, segundo o Tribunal, implica na negativa de tratamento do câncer, o que é inadmissível. O Tribunal também fez referência às Súmulas 95 e 102, que estabelecem a obrigatoriedade de cobertura em casos semelhantes.
Para reforçar sua decisão, o Tribunal citou: “Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico” e “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.
Decisão
O Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a decisão de primeira instância, obrigando a Amil a providenciar as guias e autorizações necessárias para a realização do tratamento de saúde da paciente, conforme prescrição médica.
Número do processo: 1056006-98.2023.8.26.0100
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