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Mudança de plano de saúde

08 de fevereiro de 2021

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Entenda como funciona o upgrade, downgrade e a portabilidade.

A mudança de plano de saúde pode gerar muitos problemas para o contratante, principalmente se ele não entender todos os detalhes envolvidos e correr o risco de se surpreender com alguma cláusula imprevista.

Entre alterações de preço, períodos de carência e mudanças na rede credenciada, mudar de plano de saúde não é algo que possa ser feito sem estudo prévio. Por esse motivo, neste artigo vamos tratar de alguns detalhes que devem ser cuidadosamente levados em conta antes de decidir mudar o seu plano de saúde.

Entenda abaixo quais são os três principais métodos – upgrade, downgrade e portabilidade – para realizar a mudança do plano de saúde.

Como funciona a mudança de plano de saúde pelo upgrade?

O upgrade é o meio pelo qual o contratante de um plano de saúde pode, dentro do mesmo plano, contratar mais serviços para usar. É a mudança para uma categoria melhor dentro do mesmo plano: o contrato migra para uma categoria superior, porém dentro da mesma apólice.

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Com o upgrade do plano de saúde, o segurado pode utilizar mais serviços.

O modo em que são oferecidos os serviços dos planos de saúde pode ser comparado a uma empresa de TV a cabo, por exemplo. Caso a opção seja por um pacote mais barato, terá menos canais e se o pacote for mais caro, terá mais opções de canais. Sempre é possível ao consumidor mudar o seu pacote para um melhor ou pior.

Mas se no caso das empresas de TV negociamos a quantidade de canais, o que eu ganho ao fazer o upgrade em um plano de saúde?

No caso dos planos de saúde a mercadoria negociada é a rede credenciada, que é definida no site da ANS como sendo “o conjunto de profissionais e estabelecimentos de saúde, incluindo médicos, consultórios, laboratórios, clínicas e hospitais, indicados pela operadora do plano de saúde para atendimento aos beneficiários”.

O tamanho da rede credenciada define a extensão dos serviços que o contratante pode utilizar, dentro daquilo que a seguradora oferece. Ao fazer o upgrade, o segurado terá o direito de usufruir de mais serviços da sua seguradora, sejam médicos, hospitais, consultórios, ambulâncias, plano dental, assistência à gestante ou até atendimento em outros estados brasileiros e outros países.

Mas obviamente, quanto mais serviços a sua seguradora oferecer, mais ela irá cobrar. Portanto, seja realista em relação à sua situação financeira antes de pensar em realizar um upgrade.

Para realizar o upgrade, basta notificar a sua seguradora da sua intenção de melhorar o plano e entenda o que eles podem oferecer, além de quanto custará mensalmente.

Tenha em mente que, nos casos de upgrade haverá novo prazo de carência para fazer uso dos novos serviços contratados, aqueles que já estavam no seu plano antes do upgrade podem continuar sendo usados normalmente.

Como funciona o downgrade?

O downgrade pode ser considerado o oposto ao upgrade, já que o contratante abre mão de parte da rede credenciada em troca de um custo mensal menor.

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Ao optar pelo downgrade, o beneficiário pode economizar na mensalidade.

O contratante pode por exemplo, abrir mão de um hospital específico, do auxílio fora do seu estado ou município – caso o plano ofereça essa possibilidade -, da assistência à gestante ou de outros serviços que não trarão grandes riscos.

Em tese, o contratante precisa apenas comunicar sua vontade ao plano para que o downgrade seja realizado, mas infelizmente certas vezes, as seguradoras podem tentar impedir que o segurado faça o downgrade, justamente porque pagará um valor menor. 

Mas nesse caso, o contratante pode buscar na Justiça o seu direito a se manter na apólice reduzindo o seu custo.

Como funciona a mudança de plano por portabilidade?

A portabilidade é o meio pelo qual uma pessoa muda de plano de saúde sem ter que passar por um novo período de carência. É importante ressaltar que carência é o prazo que o contratante deve esperar antes de poder fazer uso dos benefícios da seguradora.

Existem requisitos para que uma pessoa possa realizar a portabilidade, como os listados abaixo:

  • O plano atual deve ter sido contratado após 1º de janeiro de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Planos de Saúde;
  • O contrato deve estar ativo, ou seja, o plano atual não pode estar cancelado;
  • O beneficiário deve estar em dia com o pagamento das mensalidades;
  • O plano de destino deve ter preço compatível com o seu plano atual (estar na mesma faixa de preço);
  • Para usar a portabilidade pela primeira vez é preciso estar no plano de saúde há 2 anos, no mínimo;
  • Caso tenha Cobertura Parcial Temporária (CPT) é preciso estar no plano há no mínimo 3 anos;
  • Para usar a portabilidade pela segunda vez é preciso estar no plano há apenas 1 ano;
  • A portabilidade não pode ser feita a qualquer momento, somente no período de 4 meses após o aniversário do contrato.

A ANS disponibiliza no site uma ferramenta que permite buscar planos de saúde usando diferentes filtros como a faixa de preço, a variedade de serviços e a extensão da rede de cobertura. Você pode acessar essa ferramenta clicando aqui.

Além disso, a ANS também disponibiliza no site qual é a documentação exigida para realizar a portabilidade, sendo ela:

  • Comprovante de pagamento das três últimas mensalidades ou das três últimas faturas, se for plano na modalidade de pós pagamento, ou declaração da operadora do plano de origem ou do contratante informando que o beneficiário está em dia com as mensalidades;
  • Comprovante de prazo de permanência: proposta de adesão assinada ou contrato assinado ou declaração da operadora do plano de origem ou do contratante do plano atual;
  • Relatório de compatibilidade entre os planos de origem e destino ou nº de protocolo, ambos emitidos pelo Guia ANS de Planos de Saúde;
  • Se o plano de destino for coletivo, comprovante de que está apto para ingressar no plano. No caso de empresário individual, comprovante de atuação para contratação de plano empresarial.

Artigo escrito por Joshua Sassoon, estagiário do escritório Rosenbaum Advogados, especializado em direito à saúde.

Imagens: Pexels

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