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Medicamento Tocilizumabe para Covid-19: Justiça determina que plano arque com os custos

Direito à Saúde
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Redação

setembro 30, 2022

O medicamento Tocilizumabe para Covid-19 tem sido a escolha dos médicos para tratar pacientes internados com a doença. Estudos mostram que ele traz uma melhora do quadro, o que leva a uma alta mais rápida. 

No caso dos usuários de planos de saúde, no entanto, as operadoras negam o custeio. Assim, têm uma surpresa com a cobrança de valores altos pelo uso do remédio para tratar a Covid-19.

Diante disso, muitos têm que ir à Justiça para cancelar as cobranças. Em caso recente, inclusive, uma paciente teve uma decisão que obrigou o plano a custear o uso do fármaco durante a internação.

Paciente internada: indicação do medicamento Tocilizumabe para Covid-19

A mulher procurou atendimento médico em um hospital conveniado ao seu plano de saúde. Ela tinha sintomas de Covid-19, tais como tosse, náuseas, perda de paladar, bem como, falta de ar. 

Com o teste positivo, a equipe médica optou por internar a paciente para acompanhar o quadro. A médica que a assistia, então, prescreveu o uso do medicamento Tocilizumabe para Covid-19.

Quadro da paciente era de risco

Na prescrição médica, constou todo o histórico clínico da mulher. Aliás, os exames mostraram que cerca de 50% dos pulmões estavam comprometidos. Por isso, o uso do remédio foi necessário para conter o avanço da doença.

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Plano negou a cobertura do medicamento Tocilizumabe para Covid-19. | Imagem: Pexels (RODNAE Productions)

Medicamento Tocilizumabe para Covid-19 tem registro na Anvisa

O remédio obteve registro na Anvisa, o que autoriza seu uso no Brasil. Inclusive, a OMS, Organização Mundial da Saúde, indica o uso do fármaco para tratar da Covid nas formas mais graves. 

A ação do remédio inibe um receptor da interleucina-6. Essa molécula é uma das que causa a inflamação no corpo de pacientes com Covid-19. Assim, tem boa resposta nos casos em que a pessoa está em UTI ou em uso de oxigênio.

Estudos comprovam a eficácia

Dois ensaios clínicos indicam a eficiência do medicamento Tocilizumabe para Covid-19. O RECOVERY, por sua vez, mostrou uma redução no tempo de internação dos pacientes que usaram o remédio.

Já o REMAP-CAP indicou uma evolução mais rápida na cura de pacientes internados em UTI. Além disso, teve maior taxa de sobrevida e menor mortalidade na comparação com o grupo que não recebeu a droga.

Plano de saúde negou o medicamento Tocilizumabe para Covid-19 por ser off label

A usuária, no entanto, teve surpresa com a negativa de cobertura do Tocilizumabe. Com isso, recebeu uma cobrança no valor de mais de R$ 5 mil em razão do uso do remédio enquanto esteve no hospital.

Na resposta da empresa, o motivo apontado foi de que seria uma medicação off label. Isso quer dizer que a aplicação do remédio se deu de forma diferente do que consta na bula. Portanto, o plano ignorou o fato de haver indicação médica para o uso.

Cláusula de exclusão de cobertura

Um ponto comum nesse tipo de caso é a previsão em contrato para exclusão de cobertura. Trata-se de uma cláusula que prevê que o plano pode negar o custeio de um tratamento. Mas, esse item é tido como abusivo em muitos casos.

Isso ocorre porque esse é um tipo de contrato por adesão. Ou seja, o cliente não tem espaço para discutir o que está previsto nas cláusulas. Assim, ele tem que se sujeitar ao que é imposto pela empresa.

Resolução nº 465/2021 da ANS

A ANS, Agência Nacional de Saúde Suplementar, é o órgão que regula a atividade dos planos privados. Nesse sentido, a Resolução nº 465/2021 traz o rol de eventos que têm cobertura obrigatória. 

No texto, consta que os planos podem excluir da assistência tratamentos experimentais. Com base nisso, as empresas se baseiam para negar o medicamento Tocilizumabe para Covid-19, por exemplo.

Exceções previstas pela ANS

O artigo 24 da Resolução, no entanto, traz alguns casos em que não cabe essa regra. Nesse sentido, mesmo quando a prescrição médica é diferente da indicação na bula, o plano deve cobrir se: 

  • O remédio está registrado na ANVISA;
  • Haja evidências da eficácia, por meio de órgão técnico oficial;
  • A ANVISA autorizou o uso do fármaco no SUS.

É a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, CONITEC que faz a análise para inclusão de novos registros pela ANVISA. Aliás, em relação ao Tocilizumabe o órgão já se deu parecer em favor do uso para tratar a Covid-19.

Usuária do plano entrou com ação judicial contra a operadora

Como não teve uma resposta positiva do plano de saúde para cobertura do medicamento Tocilizumabe, a usuária teve que ir para a via judicial. Afinal, ela não ia poder arcar com o custo do remédio. 

Para isso, ela buscou o auxílio de um advogado do ramo de Direito à Saúde. Na ação, alegou que a exclusão de cobertura era abusiva. Assim, pediu a baixa da cobrança emitida em seu nome, sobre os custos do remédio.

Liminar para suspender a cobrança do medicamento Tocilizumabe para Covid-19

Como havia risco de ter o nome restrito por falta de quitação, houve pedido de liminar. Esse é um meio legal que serve para obter o efeito que se espera ao fim do processo. Ele cabe nos casos em que há urgência ou quando a demora possa gerar danos à pessoa. 

No caso da autora, o juiz deu a liminar e suspendeu a cobrança até o fim do processo. Isso porque, viu que a medida era urgente, pois a fatura estava para vencer. Ainda, havia evidências da prescrição médica para uso do remédio.

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Liminar suspendeu a cobrança do medicamento Tocilizumabe para Covid-19. | Imagem: Pexels (Anna Shvets)

Sentença condenou plano a cobrir o medicamento Tocilizumabe para Covid-19

Na análise do caso, após a defesa por parte do plano, o juiz deu razão à usuária. Nesse sentido, entendeu que a cláusula de exclusão é abusiva, porque põe o cliente em desvantagem. 

Como pontuou ainda, a prescrição médica se sobrepõe ao que prevê o contrato. Afinal, quem trata o paciente é capaz de indicar o melhor tratamento. Por fim, destacou diversas decisões do Tribunal no mesmo sentido.

Mesmo com recurso da ré decisão foi mantida

A empresa não se conformou com a decisão e interpôs recurso. Mas, o resultado foi o mesmo em segunda instância. Assim, ficou mantida a cobertura do medicamento Tocilizumabe para Covid-19 à paciente.

Orientação de um advogado é importante

Em casos como esse, ter o auxílio de um advogado é essencial. Isso porque, ele pode fazer os pedidos de forma mais técnica. Além disso, sabe quais os meios cabíveis em cada caso e pode esclarecer as dúvidas. 

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência na área de Direito à Saúde. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. 

Processo nº 1045535-94.2021.8.26.0002.

Imagem em destaque: Pexels (Pietro Jeng)

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