Quem precisa de medicamento de alto custo encontra resistência por parte dos planos de saúde. Isso porque, trata-se de uma prática comum a negativa de cobertura desse tipo de item com o argumento de que não consta no rol da ANS.
A conduta, no entanto, é entendida como abusiva pelos tribunais e é alvo de processos movidos pelos usuários. Por isso, aos pacientes que não conseguem obter o remédio pelo plano, orienta-se recorrer a uma ação judicial.
Nesse cenário, em um caso recente um idoso obteve na Justiça, a ordem para que a operadora custeasse o remédio para tratar um câncer. Entenda melhor o que ocorreu e como é o trâmite desse tipo de ação.
Medicamento de alto custo: o Imbruvica® (Ibrutinibe)
O paciente teve diagnóstico de um Linfoma Não Hodgkin de Célula B, que atinge as células linfáticas e pode se espalhar para outros órgãos. Diante disso, o médico receitou o medicamento Imbruvica® (Ibrutinibe).
O fármaco age ao bloquear uma proteína no corpo, que ajuda no aumento das células do câncer. Desse modo, retarda a evolução da doença, bem como, pode ajudar a eliminá-la.
Cobertura negada pelo plano
Mesmo com a receita médica que indicava o uso urgente do medicamento de alto custo para conter a doença, o plano negou a cobertura. Assim, na resposta dada ao paciente, a empresa disse apenas que o remédio não constava no rol da ANS.
Entenda o que é o rol da ANS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) fixa regras para as operadoras de planos de saúde e possui uma lista de itens essenciais à promoção da saúde dos usuários.
O rol da ANS é atualizado a cada dois anos, mas as pesquisas podem trazer outros tipos de terapias e, por sua vez, aumentar as chances de cura de pessoas doentes.
Lista não é taxativa
Essa relação, portanto, traz a cobertura mínima obrigatória que os planos têm que conceder ao cliente. No entanto, como a atualização é feita a cada dois anos, a lista fica defasada em relação ao avanço das pesquisas médicas.
Como consultar se o medicamento de alto custo está no rol
Para ver se o remédio consta na lista de procedimentos da ANS, basta acessar o espaço do consumidor dentro do site do órgão. Então, é preciso preencher alguns dados para pesquisar se o medicamento de alto custo está coberto no seu tipo de plano, conforme indicado abaixo:
- o modelo de plano e se inclui apenas consultas ou internações;
- o nome do tratamento ou remédio indicado;
- vão constar os itens previstos no rol, com a respectiva doença de referência;
- ao selecionar o que se aplica ao caso, o site indica se está previsto no plano.
Por vezes, mesmo que o fármaco esteja no rol da ANS, não está relacionado ao tipo de doença ou tratamento do paciente. Isso é comum, pois novas pesquisas podem indicar o uso de um remédio para mais de uma doença.
Prevalece a indicação do médico
No caso do medicamento Imbruvica® (Ibrutinibe), o uso é aprovado pela Anvisa para tratar o Linfoma Não Hodgkin de Célula B. Portanto, a receita médica nesses casos é o bastante para que o plano arque com o custo da terapia.
Liminar garante medicamento de alto custo ao paciente
O paciente idoso obteve uma liminar judicial para que o plano cobrisse o custo do remédio. Como o juiz pontuou na decisão, a prescrição de terapias cabe ao médico e não ao plano. Dessa forma, se a doença está coberta, a empresa não pode negar o tratamento.
Diante disso, ficou fixado prazo de 72 horas para que a operadora cumprisse a decisão e fornecesse o medicamento de alto custo Imbruvica® (Ibrutinibe). Além disso, arbitrou multa diária no valor de R$ 1 mil, em caso de desobediência por parte da empresa.
Quais os requisitos da tutela antecipada?
A tutela antecipada consiste em uma decisão na qual o juiz concede o pedido do autor antes mesmo de ouvir a outra parte. Mas para que seja obtida, dois critérios devem estar presentes:
- Necessidade, ou seja, a urgência da medida;
- Evidência de que a parte tem direito àquilo que está pedindo.
Com relação à urgência, por se tratar de uma questão de saúde com risco de morte, a necessidade do medicamento fica evidente. Por outro lado, o direito do paciente se demonstra a partir do contrato do plano com a empresa. Além disso, o histórico de decisões em casos parecidos reforça a tese.
Quais documentos juntar em uma ação para pedido de medicamento de alto custo?
No caso de optar por uma ação judicial para obter medicamento de alto custo pelo plano de saúde, alguns documentos são essenciais. Nesse sentido, o contrato do plano é o item principal, bem como, os laudos médicos com a prescrição do remédio.
Fora isso, é preciso ter a resposta negativa do plano quanto à cobertura. Conforme Resolução Normativa nº 319 da ANS, as operadoras devem dar a resposta ao usuário por escrito. Assim, mesmo que o resultado do pedido seja de forma digital serve como prova.
Quanto tempo leva o processo?
Por causa do pedido de liminar, a decisão em geral é rápida, podendo ocorrer em 48 horas ou até uma semana. Além disso, mesmo que a ação judicial continue, uma vez dada a liminar, o paciente já pode iniciar o tratamento.
Idosos e pessoas com doença grave têm prioridade
No caso do paciente idoso, há prioridade no trâmite do processo, uma vez que a lei garante esse benefício. Ainda, pessoas com doenças graves, como o câncer, por exemplo, também tem essa vantagem.
A orientação de um especialista na área é importante
Em caso de negativa por parte do plano de saúde em cobrir medicamento de alto custo, é recomendável buscar auxílio de um advogado. Isso porque, o profissional está apto a analisar o caso e indicar o melhor caminho.
Fora isso, é capaz de fazer o pedido de liminar de forma técnica, o que aumenta a chance de êxito. Desse modo, o risco de não obter uma decisão por falta de um documento, por exemplo, é menor.
Referência em Direito à Saúde
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência nos ramos de Direito à Saúde e do Consumidor. É possível entrar em contato pelo formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é rápido e de forma digital.
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