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Tudo sobre o fim da limitação para terapias pelo plano de saúde

Direito à Saúde
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Redação

agosto 1, 2022

Hoje, dia 1º de agosto, entrou em vigor a decisão da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de que deve ser ilimitado o número de sessões de terapias cobertas pelos convênios. A agência constatou que a limitação para terapias pelo plano de saúde é uma prática prejudicial.

Desse modo, havendo prescrição médica, passa a ser proibido que o convênio limite o número de sessões de terapia com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

A medida deve mudar algumas coisas para os beneficiários do plano de saúde. Por isso, é fundamental que o consumidor se mantenha informado e saiba o que fazer diante da violação da determinação.

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Entenda o que muda com o fim da limitação para terapias pelo plano de saúde e saiba como se defender de práticas abusivas.

Principais dúvidas sobre o fim da limitação para terapias pelo plano de saúde

O que diz a medida da ANS?

De acordo com a nova regra da ANS, não pode mais acontecer a limitação para terapias pelo plano de saúde. Além disso, a agência determinou que as sessões sejam cobertas para pacientes com qualquer diagnóstico, necessitando apenas de prescrição.

Isso vale para todos os planos de saúde?

Sim. Visto que a ANS regulamenta todo o setor de saúde privada do país e que a medida não foi destinada a uma operadora em específico, todos os planos de saúde devem acatar a nova regra.

A medida vale para quais condições médicas?

Como observado acima, não existe mais a exigência de condições específicas e, por isso, a regra vale para pacientes com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Segundo a ANS, “o atendimento passará a considerar a prescrição do médico assistente”.

A medida vale para quais profissionais de saúde?

Não podem mais ser limitadas as consultas e sessões com:
⋅ psicólogos;
⋅ fonoaudiólogos;
⋅ terapeutas;
⋅ ocupacionais;
⋅ fisioterapeutas.

A nova regra já está valendo?

A norma passa a valer hoje, dia 1º de agosto, após sua publicação no Diário Oficial da União (Dou).

Por que a ANS decidiu pôr fim à limitação para terapias pelo plano de saúde?

De acordo com a própria ANS, “o objetivo é de promover a igualdade de direitos aos usuários da saúde suplementar e padronizar o formato dos procedimentos atualmente assegurados, relativos a essas categorias profissionais”.

Antes da medida, era permitido limitar o tratamento?

Não exatamente.
Antes da medida, havia uma previsão de cobertura mínima obrigatória pelo plano de saúde. Para sessões de psicoterapia, por exemplo, essa cobertura mínima obrigatória era de 12 a 40 sessões por ano, dependendo do transtorno tratado.
No entanto, essa cobertura mínima obrigatória era utilizada como pretexto em casos de limitação para terapias pelo plano de saúde, que alegava que, na realidade, os números previstos eram limitativos.
Diante disso, os beneficiários ficavam com o tratamento incompleto, pois o número mínimo de sessões era insuficiente para dar continuidade à terapia indicada pelo médico assistente.
Por isso, muitos segurados precisavam recorrer à Justiça para exigir o direito ao tratamento negado pelo convênio e, nesses casos, a limitação para terapias pelo plano de saúde era geralmente entendida como abusiva.
Agora, com a mudança proposta pela ANS, espera-se que o cenário seja diferente e que os beneficiários consigam acessar os tratamentos prescritos sem precisar lidar com a limitação para terapias pelo plano de saúde.
No entanto, mesmo com a determinação da agência, o consumidor deve continuar atento para não cair em práticas abusivas.

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E se, ainda assim, ocorrer a limitação para terapias pelo plano de saúde? 

Nesse caso, o beneficiário deve contestar a situação.

Para isso, é fundamental obter o registro da limitação para terapias pelo plano de saúde, para comprovar o ocorrido. Esse registro pode ser a negativa de cobertura por escrito, por e-mail ou pelo aplicativo da operadora.

Caso seja informado da limitação para terapias pelo plano de saúde através de uma ligação, o consumidor deve anotar o dia e hora do telefonema, o nome do funcionário e o número de protocolo.

Ter essas informações é necessário porque, além de reclamar na operadora de saúde, pode ser necessário recorrer a outros meios.

Um desses meios é registrar uma queixa na ANS, através do:

  • núcleo de atendimento presencial (de acordo com o site da agência, os postos presenciais não estão atendendo devido à pandemia de covid-19);
  • DISQUE ANS (0800 701 9656);
  • Fale Conosco, através do site da ANS; ou
  • site da ANS, acessando a Ouvidoria dos Planos.

Além disso, também é possível registrar queixas nas seguintes plataformas:

  • Procon;
  • Consumidor.gov.

No entanto, é importante ressaltar que, mesmo seguindo todos esses passos, pode não ser possível se livrar da limitação para terapias pelo plano de saúde. Por isso, também há a possibilidade de judicializar a reclamação.

Através do processo judicial, o consumidor pode contestar a limitação para terapias pelo plano de saúde e garantir que o seu tratamento seja coberto integralmente, conforme prevê a ANS.

Como ajuizar a ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

É importante ressaltar que o andamento de um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses. Por isso, é recomendável ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão provisória concedida dentro de poucos dias.

Dessa forma, é possível iniciar o tratamento de imediato, ainda durante o andamento do processo judicial, a fim de evitar que a saúde do beneficiário seja prejudicada pela demora no julgamento da ação.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagens do texto: Freepik (freepik)

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