Liminar para cobertura de tratamento de enxaqueca crônica pelo plano de saúde

Diagnosticada com a doença aos nove anos de idade, a paciente já tinha passado por diversos tipos de tratamento de enxaqueca crônica, sem melhora. Por isso, aos 36 anos, a beneficiária foi orientada a utilizar o Emgality® (Galcanezumabe) e aplicar toxina botulínica.

No entanto, a paciente foi surpreendida pelo preço do Emgality® (Galcanezumabe), que é vendido por cerca de R$ 750,00. Tal valor estava completamente fora da condição financeira da enferma e, para piorar, o tratamento de enxaqueca crônica é contínuo.

A segurada não tinha como custear o tratamento de enxaqueca crônica e, por isso, sua única alternativa seria a cobertura pelo plano de saúde. Entretanto, a operadora negou o fornecimento do Emgality® (Galcanezumabe) e da toxina botulínica.

Naturalmente, a beneficiária ficou muito confusa com a situação, afinal a enxaqueca crônica consta na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e o Emgality® (Galcanezumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Nesse sentido, a solicitação de cobertura cumpria todos os requisitos impostos pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656).

Contudo, a operadora alegou que não era obrigada a custear o tratamento de enxaqueca crônica devido a falta de previsão do mesmo no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Tribunal garante liminar para cobertura de tratamento de enxaqueca crônica pelo plano de saúde

Diante da negativa recebida, a paciente se viu obrigada a recorrer ao Poder Judiciário para conseguir a cobertura do tratamento de enxaqueca crônica recomendado pelo médico.

Visto que no seu caso a falta do tratamento adequado pode colaborar para a progressão da doença e piora dos sintomas, a beneficiária ajuizou a ação com um pedido de liminar para iniciar a terapia o quanto antes.

O pedido de liminar foi deferido pelo Tribunal, que condenou o plano de saúde ao custeio da toxina botulínica, sob pena de multa diária de R$ 1 mil em caso de descumprimento da decisão.

Paciente entra com recurso para custeio do Emgality® (Galcanezumabe) pelo plano de saúde

Embora o Tribunal tenha condenado o plano de saúde ao custeio do tratamento de enxaqueca crônica, a decisão determinava somente o fornecimento das aplicações de toxina botulínica.

Por isso, a beneficiária entrou com um recurso solicitando a cobertura do Emgality® (Galcanezumabe) pelo convênio.

De acordo com os desembargadores da ação, “a recusa da agravante em dar cobertura às despesas com o tratamento supra aludido se afigura, a princípio, abusiva e ilegal, considerando que está recomendado por médico e vinculado a doença coberta pelo contrato”.

Também foram ressaltadas duas Súmulas do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) a respeito das negativas de cobertura de tratamentos pelo plano de saúde:

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa a indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

“Assim, se o tratamento da doença que acomete a paciente está coberto pelo contrato de seguro saúde, não é razoável que haja limitação do uso dos medicamentos prescritos por especialistas com o objetivo de restabelecer sua saúde”, concluíram.

Com esse entendimento, o Tribunal decidiu reformar a decisão inicial, condenando o plano de saúde ao custeio do Emgality® (Galcanezumabe), além da toxina botulínica.

Processo nº: 2047939-10.2021.8.26.0000.

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Negativa de cobertura do tratamento de enxaqueca crônica pelo plano de saúde

Existem diversos tipos de tratamento de enxaqueca crônica e, por isso, os motivos para a negativa de cobertura pelo plano de saúde variam de caso para caso.

No entanto, tratamento de enxaqueca crônica. As principais são:

• a cobrança abusiva de carência no contrato, que excede os limites legais;
• o entendimento de que a cirurgia bariátrica e pós-bariátrica (ou plástica reparadora) são procedimentos meramente estéticos;
• a recusa de fornecimento de próteses, órteses, stents e válvulas por exclusão contratual ou por função estética são os argumentos;
• a negativa de custeio de medicamentos que não constam no rol da ANS, receberam indicação off label ou são de alto custo;
• o impedimento de tratamento para pacientes com doenças pré-existentes que precisam de tratamento urgente;
• a recusa de custeio do tratamento em home care.

Nessas situações, o paciente pode acionar a Justiça para garantir o tratamento pelo plano de saúde.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do tratamento de enxaqueca crônica;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes com enxaqueca crônica, que correm o risco de sofrer com a piora da doença. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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