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Liminar contra negativa de cobertura de home care

24 de junho de 2019

Decisão favorável

Decisão comentada pela advogada Fernanda Glezer Szpiz, coordenadora da área de Direito à Saúde do Escritório Rosenbaum Advogados.

Paciente idosa, de 78 anos de idade, recebeu recusa do plano de saúde em manter o tratamento de home care por 24 horas. O plano alegou não haver mais necessidade desse tipo de tratamento e deu o prazo de um mês para que a cobertura se restringisse a apenas 12 horas diárias e após pouco mais de um mês fosse integralmente dispensada.

A paciente, que possuía indicação médica em caráter de urgência para o tratamento de home care por 24 horas corridas e respaldo do Estatuto do Idoso, optou por buscar orientação com advogado especializado em Direito à Saúde e conseguiu uma liminar que autorizasse a cobertura do plano de saúde, com pena de multa caso houver descumprimento.

Essa conduta do plano de saúde é considerada prática abusiva, em que há violação dos direitos do consumidor. Os tribunais têm entendido, cada vez mais, que a existência de prescrição médica é fundamental para o andamento do tratamento de home care e que há abusividade perpetrada pela seguradora ao negar-se a fornecer os serviços quando é expressa a recomendação médica para este tipo de tratamento.

O que é home care?

Home care é o nome dado à internação realizada em casa, em que é montada uma estrutura hospitalar de profissionais e maquinário na residência do paciente.

Os médicos vêm percebendo que há casos de doenças que representam melhora fora do ambiente hospitalar, justamente pelo menor contato com possíveis contaminações e infecção hospitalar, dada a situação de fragilidade. Também a presença de familiares e o ambiente de casa podem ser aliados na cura.

Os casos mais indicados para home care são de idosos com problemas neurológicos, doenças degenerativas ou crônicas. Os gastos com esse tipo de tratamento são bastante altos e daí a frequência nas negativas de cobertura de home care pelos planos de saúde.

Jurisprudência

A partir de casos análogos e decisões recentes, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ/SP) estabeleceu súmulas que dão o respaldo necessário à demanda de tratamento de home care. Vale citar:

Súmula 90 TJ/SP: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de “home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Como procurar orientação de advogado

Após o paciente receber uma negativa de cobertura de home care pelo plano de saúde, é recomendável que procure um escritório especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para que possa buscar judicialmente a defesa dos seus direitos.

Nos casos de urgência e emergência, é possível conseguir liminar ou tutela antecipada que obriga o plano de saúde a autorizar o tratamento de home care, antes de o caso ir a julgamento.

É importante que o paciente tenha em mãos os documentos pessoais, comprovantes de pagamento das mensalidades do convênio, a negativa de cobertura e a prescrição médica. Desse modo, o advogado tem mais agilidade para conseguir a autorização.

Liminar favorável

“Defiro a liminar pleiteada, porquanto presentes os pressupostos. Existem elementos suficientes para se concluir que o plano ostenta cobertura para a doença indicada na inicial, não podendo o fornecedor alterar as escolhas médicas para a realização do correlato tratamento, sob pena de convalidação de cláusula potestativa. Assim, deve haver o custeio do tratamento mencionado, tendo em vista que a qualidade de vida da parte autora depende da concessão do provimento, sob pena de agravamento, o que, ademais, caracteriza a urgência.”

Rosenbaum Advogados vem oferecer a experiência de seus profissionais, no momento em que a pessoa precisa de todo o apoio para garantir seu tratamento. Descreva seu caso por meio do formulário no siteWhatsapp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e a equipe entrará em contato.

Processo nº 1006274-66.2019.8.26.0011

 

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