Liminar para Lynparza® (Olaparibe)

O Lynparza® (Olaparibe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Lynparza® (Olaparibe). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Lynparza® (Olaparibe) pelo plano de saúde.

O que é e para que serve o Lynparza® (Olaparibe)?

O Lynparza® (Olaparibe) é um medicamento indicado para o tratamento de manutenção de pacientes adultas com câncer de ovário do tipo seroso de alto grau recorrente.

Qualquer médico pode indicar o Lynparza® (Olaparibe)?

Muitas pessoas têm médicos preferidos, especialmente aquelas que fazem tratamento contínuo com acompanhamento e, em alguns casos, o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde.

Nesses casos, quando o médico particular faz uma indicação, é comum que o beneficiário fique com dúvida sobre a necessidade de procurar um profissional de saúde credenciado ao seu convênio para ter direito à cobertura do tratamento.

No entanto, isso não é necessário, pois o plano de saúde não pode fazer distinções entre prescrições assinadas por médicos credenciados e médicos não credenciados à rede de atendimento.

Assim sendo, qualquer médico pode indicar o tratamento com Lynparza® (Olaparibe) e, diante da indicação, o paciente pode solicitar a cobertura pelo plano de saúde.

Quais planos de saúde devem cobrir o Lynparza® (Olaparibe)?

A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) prevê que a operadora deve fornecer o tratamento das doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Essa lei se aplica a todos os convênios comercializados no Brasil. Por isso, solicitar a cobertura do tratamento com Lynparza® (Olaparibe) diante da prescrição médica é um direito do beneficiário em todos os planos de saúde.

Por que ocorre a negativa de cobertura do Lynparza® (Olaparibe) pelo plano de saúde?

A negativa de cobertura do Lynparza® (Olaparibe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo de acordo com o STJ. No entanto, o  Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.  

Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:

• não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
• a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
• deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos, principalmente por ser um medicamento de alto custo. No entanto, nesse caso, é possível processar o plano de saúde com o pedido de liminar para Lynparza® (Olaparibe).

A Justiça tem concedido liminar para Lynparza® (Olaparibe)?

O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Lynparza® (Olaparibe) pelo plano de saúde em diversos casos, conforme jurisprudência:

“Ementa: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA. Plano de saúde. Autora portadora de Carcinoma de ovário que pleiteou tratamento com uso do medicamento anti-neoplásico Lynparza (Olaparibe). Negativa sob alegação de que o medicamento não consta do rol da ANS e, portanto, sem cobertura contratual. Sentença de improcedência. Inadmissibilidade. Incidência da Súmula 95, desta Corte. Cobertura devida. Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade de sobrevida com dignidade. Cobertura devida. Sentença modificada. Sucumbência invertida. Recurso provido.” (TJSP, A.C.: 1047721-90.2021.8.26.0002)

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. PRETENDIDO CUSTEIO DO MEDICAMENTO “LYNPARZA” (OLAPARIBE), PRESCRITO À AUTORA PARA TRATAMENTO DE ADENOCARCINOMA DE SEROSO DE ALTO GRAU DO OVÁRIO. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO É DE CUSTEIO OBRIGATÓRIO, POIS NÃO PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS (DUT Nº 64). EXISTÊNCIA DE CLÁUSULA EXPRESSA DE EXCLUSÃO. SENTENÇA MANTIDA. RECURSOS IMPROVIDOS.” (TJSP, A.C.: 1119366-75.2021.8.26.0100)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar para Lynparza® (Olaparibe)?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.

O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.

Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação e quando da apreciação pelo juiz.

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Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?

Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Lynparza® (Olaparibe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e  justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O que é liminar?

A liminar ou tutela de urgência é uma decisão de caráter provisório, que sai dentro de poucos dias.

Em ações contra planos de saúde, essa ordem judicial é utilizada nos casos em que o paciente não pode aguardar pelo julgamento do processo, pois sua saúde (e até mesmo sua vida) é colocada na linha.

Sem a liminar, quanto tempo dura a ação?

O tempo médio de julgamento de uma ação contra o plano de saúde é de seis a 24 meses, com ou sem liminar, afinal o processo não acaba com a tutela de urgência que, como observado acima, tem caráter provisório.

O que acontece é que, através da liminar, o paciente tem sua demanda atendida durante o andamento do processo.

Então, o Tribunal pode voltar atrás após conceder a liminar?

São raros os casos em que a sentença final destoa da tutela de urgência em ações contra o plano de saúde. Isso porque o entendimento da Justiça tem se mostrado favorável ao beneficiário.

É possível conseguir uma liminar para Lynparza® (Olaparibe)?

Sim.

Em casos de pacientes com câncer de ovário, cada dia sem o tratamento adequado representa um risco para a saúde do paciente, que pode sofrer danos irreversíveis enquanto espera pela decisão judicial.

Portanto, é possível entrar com o pedido de liminar para Lynparza® (Olaparibe) e, assim, iniciar o tratamento o quanto antes.

Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?

O plano de saúde não tem o direito de fazer retaliações contra o paciente que foi em busca dos seus direitos. Além disso, o consumidor pode ficar tranquilo, porque essa é uma situação comum.

Caso o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?

Se o paciente decidir custear o tratamento após o plano de saúde ter feito a negativa de cobertura de Lynparza® (Olaparibe), também há a possibilidade de ajuizar uma ação para contestar a recusa sofrida e solicitar o reembolso dos valores gastos.

Contudo, é importante esclarecer que, em alguns casos, a Justiça pode considerar que os gastos com o tratamento foram excessivos. Por isso, há o risco de o paciente conseguir apenas o reembolso parcial das despesas médicas.

Nesse sentido, é mais seguro contestar a negativa de cobertura logo no início e solicitar o custeio integral. Visto que o paciente pode entrar com o pedido de liminar para Lynparza® (Olaparibe), não é necessário aguardar muito tempo para iniciar o tratamento.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Astrazeneca diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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