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Adquirir o Dupixent® (Dupilumabe) é uma realidade distante de muitos pacientes devido ao alto custo e, por isso, é comum ver casos de beneficiários que solicitam o fornecimento da medicação pelo plano de saúde.
No entanto, a negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe) é comum e muitos segurados ficam sem o tratamento.
Por isso, em algumas situações, o Poder Judiciário tem, cada vez com mais frequência, considerado que a negativa de cobertura do tratamento pelo plano de saúde é uma prática ilegal, e diversas decisões têm garantido o fornecimento da medicação.
Saiba como funciona a ação judicial em caso de negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde.
O que é e para que serve o Dupixent® (Dupilumabe)?
O medicamento Dupixent® (Dupilumabe) é indicado para o tratamento de dermatite atópica grave e de asma, conforme previsto na bula. Em ambos os casos, é recomendado que a medicação seja usada apenas por pacientes a partir de 2 anos de idade.
Geralmente, o tratamento da dermatite atópica com Dupixent® (Dupilumabe) é prescrito quando não é possível conter a inflamação, lesão e coceira por meio dos tratamentos tópicos.
Já no caso da asma, o uso do medicamento costuma ser indicado em associação aos tratamentos já utilizados. Asma é uma doença que ataca as vias aéreas, obstruindo as vias respiratórias e dificultando a respiração do paciente.
Mesmo sendo uma das doenças respiratórias mais comuns, como a rinite alérgica, o tratamento da asma deve ser cauteloso e eficaz no controle dos sintomas.
Qualquer médico pode indicar o Dupixent® (Dupilumabe)?
Muitas pessoas têm médicos preferidos, especialmente aquelas que fazem tratamento contínuo com acompanhamento e, em alguns casos, o profissional escolhido não é credenciado ao plano de saúde.
Nesses casos, quando o médico particular faz uma indicação, é comum que o beneficiário fique com dúvida sobre a necessidade de procurar um profissional de saúde credenciado ao seu convênio para ter direito à cobertura do tratamento.
No entanto, isso não é necessário, pois o plano de saúde não pode fazer distinções entre prescrições assinadas por médicos credenciados e médicos não credenciados à rede de atendimento.
Assim sendo, qualquer médico pode indicar o tratamento com Dupixent® (Dupilumabe) e, diante da indicação, o paciente pode solicitar a cobertura pelo plano de saúde.
Quais planos de saúde devem cobrir o Dupixent® (Dupilumabe)?
A Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) prevê que a operadora deve fornecer o tratamento das doenças que constam na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Essa lei se aplica a todos os convênios comercializados no Brasil. Por isso, solicitar a cobertura do tratamento com Dupixent® (Dupilumabe) diante da prescrição médica é um direito do beneficiário em todos os planos de saúde.
Por que ocorre a negativa de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde?
A negativa de cobertura do Dupixent® (Dupilumabe) é uma prática recorrente. Geralmente, a justificativa é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Nessa situação, a operadora alega que não é obrigada a custear os procedimentos que não constam no rol, que é taxativo de acordo com o STJ. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) prevê algumas exceções para essa regra.
Segundo o STJ, para que o paciente tenha direito ao tratamento não previsto no rol da ANS:
- não pode existir tratamento substitutivo previsto no Rol ou caso exista uma alternativa, a mesma deve estar esgotada;
- a inclusão do procedimento solicitado não pode ter sido expressamente indeferida pela ANS;
- deve ser comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
- deve existir recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.
É importante ressaltar que o paciente pode ser alvo da negativa de cobertura mesmo quando esses requisitos são cumpridos, principalmente por ser um medicamento de alto custo. No entanto, nesse caso, é possível processar o plano de saúde com o pedido de liminar para Dupixent® (Dupilumabe).
A Justiça tem concedido liminar para Dupixent® (Dupilumabe)?
O Poder Judiciário tem considerado abusiva a negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe) pelo plano de saúde em diversos casos, conforme jurisprudência:
“Ementa: Agravo de instrumento. Ação de obrigação de fazer. Plano de Saúde. Decisão que deferiu a tutela provisória de urgência para determinar que a agravante custeie o medicamento ‘dupilumabe’ (Dupixent). Inconformismo. Descabimento. Presença dos requisitos para a concessão da tutela de urgência ao caso. Incidência das Súmulas ns. 96 e 102, desta C. Corte. Decisão mantida. Agravo improvido.” (TJ-SP – AI: 2001677-36.2020.8.26.0000)
“Ementa: Agravo de Instrumento – Ação cominatória – Plano de saúde – Autora acometida de dermatite atópica grave – Pedido de fornecimento do fármaco “Dupilumab (Dupixent 300mg)” – Deferimento da tutela – Insurgência da operadora sob alegação de cuidar-se de fármaco “off label”, expressamente excluído da cobertura contratual – Negativa que implica em negação do próprio objeto do contrato – Presença dos requisitos ensejadores da tutela de urgência – Decisão mantida – Agravo não provido.” (TJ-SP – AI: 2241224-36.2019.8.26.0000)
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde com o pedido de liminar para Dupixent® (Dupilumabe)?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos, e pode orientar o paciente com seu conhecimento em Direito à Saúde para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação e quando da apreciação pelo juiz.
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Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Dupixent® (Dupilumabe) é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O que é liminar?
A liminar ou tutela de urgência é uma decisão de caráter provisório, que sai dentro de poucos dias.
Em ações contra planos de saúde, essa ordem judicial é utilizada nos casos em que o paciente não pode aguardar pelo julgamento do processo, pois sua saúde (e até mesmo sua vida) é colocada na linha.
Sem a liminar, quanto tempo dura a ação?
O tempo médio de julgamento de uma ação contra o plano de saúde é de seis a 24 meses, com ou sem liminar, afinal o processo não acaba com a tutela de urgência que, como observado acima, tem caráter provisório.
O que acontece é que, através da liminar, o paciente tem sua demanda atendida durante o andamento do processo.
Então, o Tribunal pode voltar atrás após conceder a liminar?
São raros os casos em que a sentença final destoa da tutela de urgência em ações contra o plano de saúde. Isso porque o entendimento da Justiça tem se mostrado favorável ao beneficiário.
É possível conseguir uma liminar para Dupixent® (Dupilumabe)?
Sim.
Em casos de pacientes com [Doença X], cada dia sem o tratamento adequado representa um risco para a saúde do paciente, que pode sofrer danos irreversíveis enquanto espera pela decisão judicial.
Portanto, é possível entrar com o pedido de liminar para Dupixent® (Dupilumabe) e, assim, iniciar o tratamento o quanto antes.
Se o segurado processar o plano de saúde ele será punido?
O plano de saúde não tem o direito de fazer retaliações contra o paciente que foi em busca dos seus direitos. Além disso, o consumidor pode ficar tranquilo, porque essa é uma situação comum.
Caso o paciente já tiver pago pelo tratamento, é possível conseguir o reembolso?
Se o paciente decidir custear o tratamento após o plano de saúde ter feito a negativa de cobertura de Dupixent® (Dupilumabe), também há a possibilidade de ajuizar uma ação para contestar a recusa sofrida e solicitar o reembolso dos valores gastos.
Contudo, é importante esclarecer que, em alguns casos, a Justiça pode considerar que os gastos com o tratamento foram excessivos. Por isso, há o risco de o paciente conseguir apenas o reembolso parcial das despesas médicas.
Nesse sentido, é mais seguro contestar a negativa de cobertura logo no início e solicitar o custeio integral. Visto que o paciente pode entrar com o pedido de liminar para Dupixent® (Dupilumabe), não é necessário aguardar muito tempo para iniciar o tratamento.
As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Sanofi diretamente na ANVISA.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
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