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Na última sexta-feira (04/03), foi publicada no Diário Oficial da União (DOU) a Lei nº 14.307/22, com vigência imediata, que altera a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98).
A norma sancionada pelo presidente Jair Bolsonaro é originada da Medida Provisória nº 1.067/2021, aprovada pelo Senado e pela Câmara dos Deputados no início do mês de fevereiro deste ano (2022).
Com a aprovação da lei, foram definidas novas regras para a incorporação de tratamentos oncológicos ao Rol de Procedimentos e Evento em Saúde, lista que estabelece a cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde.
Saiba o que mudou e como isso afeta os direitos do paciente oncológico e seus tratamentos.
Como funciona a ampliação da cobertura dos planos de saúde?
Na prática, para que ocorra a ampliação da cobertura dos planos de saúde, será criada a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, que deve participar da tomada de decisões sobre novos procedimentos, inclusive os de alta complexidade.
O grupo deve ser composto por:
- membros do Conselho Federal de Medicina (CFM);
- membros da Associação Médica Brasileira (AMB);
- consumidores de planos de saúde;
- prestadores de serviços de saúde suplementar;
- operadoras de planos privados de assistência à saúde;
- profissionais da saúde relacionados ao procedimento sob análise.
Para que a inclusão de um procedimento entre em análise, a comissão deve elaborar um relatório sobre o tratamento, considerando os seguintes fatores:
- eficácia;
- acurácia;
- efetividade;
- segurança.
Coletadas as informações, inicia-se um processo de análise, realizado por meio de uma consulta pública de até 20 dias e, durante esse período, a comissão deve chegar em um consenso sobre a inclusão ou não do procedimento.
É com base no entendimento e recomendação preliminar que a ANS deverá finalizar o processo de incorporação de novos procedimentos ao rol. De acordo com a nova lei, isso deve ser feito dentro do prazo de 180 dias, prorrogáveis por mais 90 dias.
E se a ANS não analisar a inclusão do tratamento dentro do prazo?
Nesse caso, o tratamento é automaticamente incluído no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
No entanto, o procedimento pode deixar de fazer parte da lista da ANS posteriormente, desde que o órgão apresente uma justificativa plausível para que o tratamento não seja adicionado ao rol.
Prioridade para quimioterapia oral
No caso do tratamento quimioterápico oral e domiciliar, o prazo para a inclusão no rol da ANS é menor!
A Lei nº 14.307/22 determina que, caso as medicações já tenham aprovação da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), a inclusão no rol da ANS é obrigatória.
Segundo as normas, a ANS tem 120 dias (prazo prorrogável por mais 60 dias) para aprovar a inclusão do tratamento quimioterápico e, assim como nos demais casos, a falta de manifestação por parte do órgão leva à inclusão automática dos medicamentos.
Além disso, a legislação prevê um prazo de 10 dias (contados a partir da prescrição médica) para o plano de saúde fornecer o tratamento quimioterápico previsto no rol da ANS diretamente ao paciente ou a um representante legal.
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Com a inclusão do tratamento ao rol da ANS, é garantido que o plano de saúde irá fornecer o tratamento?
Não necessariamente. Isso porque a falta de previsão no rol de procedimentos é só uma das justificativas por trás das negativas de cobertura dos planos de saúde, que também negam o custeio de tratamentos sob as seguintes alegações:
- a prescrição médica é diferente do uso recomendado na bula – off-label;
- o paciente precisa cumprir carências (que são muitas vezes aplicadas de forma abusiva);
- o tratamento é de caráter experimental (mesmo quando há regulamentação pela Anvisa);
- A cobertura do tratamento é excluída por uma cláusula contratual (o que é uma prática indevida).
No entanto, em grande parte das vezes, as justificativas utilizadas pelo convênio médico são indevidas. Um exemplo disso é a própria justificativa de que tratamentos não previstos no rol da ANS não devem ser cobertos.
De acordo com o entendimento que prevalece tribunais, essa alegação é abusiva e não serve para negar a cobertura do tratamento:
“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Ademais, o TJSP sumulou outro entendimento que condena a recusa de fornecimento do tratamento oncológico:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)
Porém, mesmo com a jurisprudência favorável ao beneficiário que trata o câncer, conseguir o custeio do tratamento pelo plano de saúde era difícil antes de a Lei nº 14.307/22 tornar a cobertura obrigatória.
Por isso, embora a ampliação da cobertura dos planos de saúde deva facilitar as coisas, o paciente deve estar preparado para enfrentar a negativa de cobertura do tratamento oncológico e contestar práticas abusivas.
O que fazer diante de uma negativa abusiva para a cobertura do tratamento oncológico?
Nesse caso, o paciente pode recorrer ao Poder Judiciário para garantir o fornecimento do tratamento oncológico.
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:
- o relatório médico e a prescrição do tratamento oncológico;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
Quanto tempo dura o processo judicial?
Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.
Esse é o caso dos pacientes que fazem tratamento oncológico, que correm o risco de sofrer danos irreversíveis sem o devido tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.
Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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