Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) e plano de saúde

O Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) é um medicamento de alto custo utilizado no tratamento do câncer de mama que às vezes tem negada a cobertura pelo plano de saúde. Havendo a negativa de cobertura e tendo o paciente a indicação médica, é possível ajuizar ação contra a operadora para reverter a decisão por advogado especializado em planos de saúde.

Bula e Indicação do Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina)

O Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) é um medicamento oncológico utilizado para tratar o câncer de mama avançado ou metastático em adultos que já tenham realizado outro tratamento para a doença.

De acordo com sua indicação, o Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) só pode ser utilizado quando o câncer “superexpressa” a HER2, uma proteína fundamental para a multiplicação das células cancerígenas.

Com o tratamento, as proteínas de crescimento relacionadas ao câncer são atacadas. Como resultado, ocorre a desaceleração no desenvolvimento da doença.

Negativa de cobertura de Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) pelo plano de saúde

Atualmente, o Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) pode ser adquirido por um preço que varia entre R$8 mil e R$16 mil, por caixa. Visto que este é um medicamento de alto custo, muitos segurados dependem do plano de saúde para realizar o tratamento.

Infelizmente, é possível que os pacientes recebam a recusa de custeio pelas operadoras, que contrariam a recomendação médica. Desse modo, os beneficiários são desamparados, ficando impossibilitados de iniciar o tratamento.

Por que os planos de saúde negam a cobertura de Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina)?

A principal alegação utilizada pelos planos de saúde é que a cobertura de Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) não é obrigatória, pois o medicamento não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, essa alegação tem sido considerada abusiva pelos tribunais e pode ser contestada pelo consumidor. Visto que a medicação é registrada pela ANVISA, a operadora deve custear o tratamento quando houver indicação médica.

Além disso, o rol da ANS apresenta uma cobertura mínima, pois sua atualização não ocorre ao mesmo passo em que a medicina evolui. Nesse sentido, a lista de procedimentos obrigatórios não deve ser utilizada para limitar as coberturas dos planos de saúde.

O plano de saúde negou a cobertura de Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina). E agora?

Caso receba a de negativa de custeio de Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina), o paciente pode questionar a decisão da operadora judicialmente, através de um advogado especialista em ações contra planos de saúde.

O entendimento dos Tribunais quanto as negativas de cobertura de tratamento tem sido favorável aos seguradores-consumidores:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio o fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95 do TJSP)

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102 do TJSP)

Como posso entrar com ação judicial contra o plano de saúde para a cobertura de Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina)?

Ao ter o fornecimento do tratamento negado pela operadora, o paciente deve solicitar o encaminhamento da negativa por escrito. Entretanto, caso a recusa seja informada por meio de ligação, é necessário anotar o protocolo da chamada.

Além disso, é fundamental que o paciente tenha em mãos a indicação médica. Em suma, este é o documento que comprova a necessidade do tratamento com Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina).

Por meio da recomendação médica, fica evidente que a recusa de fornecimento é indevida e coloca o paciente em risco.

No laudo médico, é fundamental que seja indicada a gravidade da doença que acomete o segurado e a urgência pelo tratamento. Quanto mais detalhada a indicação médica for, maiores são as chances de êxito na ação.

Para ajuizar uma ação contra a operadora, é recomendável buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com a experiência profissional do advogado especializado, é possível refletir sobre as possibilidades relacionadas ao caso e garantir melhores resultados.

Como funciona o processo judicial contra a operadora de saúde?

O julgamento definitivo de um processo contra o plano de saúde pode levar de 6 à 18 meses para ser concluído. Visto que a espera pode comprometer a vida do paciente com câncer de mama, a ação judicial costuma ser elaborada com o pedido de liminar.

A liminar é uma decisão concedida logo no início do processo, garantindo que o paciente não seja prejudicado pela demora no julgamento da ação. Geralmente, as liminares são obtidas em poucos dias, possibilitando que o segurado inicie o tratamento prontamente.

Jurisprudência em caso de recusa de custeio de Kadcyla® (Trastuzumabe Entansina) pelo plano de saúde

A jurisprudência é um conjunto de decisões que seguem a mesma linha de entendimento sobre um determinado tema. Quando formada, a jurisprudência é utilizada para basear novos julgamentos acerca de um assunto específico.

Visto que a negativa de cobertura de medicamento tem sido considerada abusiva quando for indicado pelo médico responsável, a jurisprudência tem sido favorável ao consumidor.

“Ementa: PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. MEDICAMENTO – KADCYLA® (TRASTUZUMABE ENTANSINA). (…) Negativa de cobertura de medicamento Kadcyla® (trastuzumabe entansina), relacionado ao tratamento da neoplasia maligna de mama, variante carcinoma invasor, que acomete a autora. Ofensa à Lei nº 9.656/98 e ao Código de Defesa do Consumidor. (…) Sentença mantida. Recurso não provido.” (TJ-SP – AC: 1001500-20.2019.8.26.0002)

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. DECISÃO QUE DETERMINOU QUE O PLANO DE SAÚDE PROMOVIDO FORNEÇA À BENEFICIÁRIA O MEDICAMENTO KADCYLA® 3,6MG/KG A CADA 03 SEMANAS POR 14 CICLOS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA FIXADA EM R$1.000,00 (HUM MIL REAIS). (…) ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, unanimidade, em conhecer o recurso, para lhe negar provimento, nos termos do voto do relator, parte integrante deste. (…)” (TJ-CE – AI: 0620755-56.2020.8.06.0000)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.