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Após dar à luz, a segurada foi surpreendida pela necessidade de internação da recém-nascida, que ficou no hospital por 60 dias. Contudo, a situação se agravou ainda mais quando o plano de saúde informou que cobriria apenas os primeiros 30 dias de tratamento.
Diante disso, a mesma ajuizou uma ação contra o plano de saúde com pedido de indenização por recusa de tratamento. No entanto, a compensação foi negada pois houve outra ação na qual a operadora foi condenada a custear o tratamento.
Nesse sentido, foi entendido tanto em primeira instância quanto no recurso de apelação,“ que a segurada não comprovou que sofreu danos morais em função da negativa de cobertura, nem constrangimento gerados pelo débito.
Contudo, no Superior Tribunal de Justiça (STJ) a ação recebeu um entendimento diferente, pois a relatora do caso esclareceu que a indenização por danos morais era justificável devido ao estado de fragilidade da mãe da criança.
“A latente preocupação e aflição com as despesas médico-hospitalares, por parte da primeira recorrente, ainda que posteriormente ao tratamento médico, certamente afetaram os cuidados com a criança, ora segunda recorrente, devendo ser reconhecido o direito de ambas a serem compensadas pelos danos morais sofridos na oportunidade”, esclareceu a ministra.
Também foi pontuado que, pela jurisprudência do STJ, a recusa indevida de cobertura gera danos morais, pois agrava a aflição psicológica do segurado, que contrata o plano de saúde com a expectativa de que não irá se preocupar com despesas médicas.
Assim sendo, a operadora de saúde foi condenada ao pagamento de indenização por recusa de tratamento. O valor da reparação pelos danos morais foi fixado em R$ 16 mil, sendo R$ 8 mil para cada autora (mãe e filha).
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Quando a negativa de cobertura de tratamento gera danos morais?
De acordo com a 3ª Turma do STJ, “a negativa indevida de cobertura do plano de saúde não acarreta dano moral. Para configurar o dano, é preciso verificar se a conduta ilícita extrapolou o mero inadimplemento contratual e gerou abalo aos direitos de personalidade do segurado”.
Isso porque o dano moral é um prejuízo contra a personalidade de alguém, que afeta sua moral, afetividade e imagem. Para que ele exista, é necessário que determinada atitude de terceiros cause dor, constrangimento ou outros sentimentos negativos nesse sentido.
Por isso, a indenização por recusa de tratamento só é devida quando a prática resulta no agravamento da dor e sofrimento do paciente. Assim sendo, para surgir o dever de indenizar, a negativa de custeio precisa refletir em um abalo psicológico.
Como ajuizar ação com pedido de indenização por recusa de tratamento?
Caso seja alvo da negativa abusiva de cobertura, o beneficiário pode recorrer ao poder judiciário. Para isso, é recomendável entrar em contato com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.
O beneficiário deve fazer um relato detalhado sobre o caso para avaliar qual a melhor forma de resolver a situação. Dessa forma, é possível entender se cabe o pedido de indenização por recusa de tratamento.
Além disso, é importante juntar alguns documentos como:
- a recomendação médica;
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
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