Implante de silicone pelo plano de saúde

Apesar dos esforços para combater os estereótipos de padrão de beleza, muitas pessoas ainda sonham com a “aparência perfeita”. Com isso, a procura por procedimentos estéticos segue em alta.

Segundo dados divulgados pela Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica Estética (ISAPS), em 2018 foram realizadas mais de um milhão de cirurgias plásticas no Brasil, além de 969 mil procedimentos estéticos não cirúrgicos.

Ainda de acordo com a ISAPS, nesse mesmo ano o aumento de mama era a cirurgia plástica mais popular no país, sendo equivalente a 15,6% dos procedimentos estéticos cirúrgicos realizados.

No entanto, a procura pelo implante de silicone vai muito além da estética, e existem diversos motivos pelos quais as pessoas podem se submeter a esse procedimento.

Em muitos casos, o motivo por trás da cirurgia é clínico, como na reconstrução do seio após uma mastectomia utilizada no tratamento do câncer de mama, por exemplo.

Nessa situação, a paciente pode conseguir a cobertura do implante do silicone pelo plano de saúde. Por isso, diante da recusa de custeio, a beneficiária deve exigir seus direitos.

É possível conseguir a cobertura de implante de silicone pelo plano de saúde?

A cobertura fornecida pelas operadoras é regulamentada pela Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), que prevê o seguinte:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:                     (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)

(…)

II – procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim (…).”

Assim sendo, de acordo com a legislação, não há cobertura do implante de silicone pelo plano de saúde quando o paciente possui razões estéticas.

No entanto, quando existe uma recomendação médica com relatório clínico, é possível conseguir a cobertura do implante de silicone pelo plano de saúde.

Em que situações o plano de saúde cobre a prótese de silicone?

Conforme observado acima, o plano de saúde só deve custear a cirurgia de silicone quando há motivação clínica.

Alguns exemplos de situações em que há custeio da reconstrução mamária com silicone são os de pacientes que:

• tiveram tumores;
• foram diagnosticados com câncer;
• sofreram algum acidente.

Além disso, também existem casos de desordem mental causada pela aparência do paciente, o que pode justificar a cobertura do implante de silicone pelo plano de saúde.

No entanto, o prejuízo à saúde mental deve ser atestado por um médico.

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O que está incluso na cobertura?

Caso o plano de saúde autorize a cirurgia, ele deverá arcar com todos os custos relacionados ao procedimento. Contudo, essa cobertura deve respeitar os limites do contrato firmado entre as partes.

Se o plano de saúde oferecer cobertura ambulatorial hospitalar, o paciente terá direito ao custeio de todos os exames necessários para realizar a cirurgia e também das despesas médicas referentes à internação.

Caso o procedimento possua finalidade estética, é possível realizar os exames pré-operatórios pelo plano de saúde. No entanto, a cirurgia e a internação não serão custeadas pela operadora.

Negativa de cobertura de implante de silicone pelo plano de saúde

A principal alegação para a negativa de cobertura do implante de silicone pelo plano de saúde é que o procedimento possui finalidade estética e por isso não há obrigação contratual quanto ao seu fornecimento.

No entanto, quando o paciente possui uma indicação médica que ateste a finalidade clínica do procedimento, essa justificativa é indevida.

O médico é responsável por definir o tratamento mais adequado ao caso do paciente e a operadora de saúde não deve interferir nessa decisão.

Por isso, diante da negativa de custeio do implante de silicone pelo plano de saúde, o paciente pode acionar a Justiça com o pedido de custeio do procedimento.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica do implante de silicone;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

Imagens do texto: (@nensuria)