Hospital de retaguarda é coberto pelo plano de saúde?

Pouco se fala sobre os hospitais de retaguarda, que são clínicas especializadas em atendimento personalizado ao paciente, e podem ser uma importante alternativa à internação comum ou ao home care. Por isso, muitas pessoas não sabem que é possível conseguir a cobertura do tratamento pelo plano de saúde, sendo abusiva a negativa. Conheça os direitos do beneficiário em caso de necessidade de tratamento em hospital de retaguarda.

Existem doenças que evoluem de maneira delicada e o paciente precisa de acompanhamento constante por um profissional de saúde. Nessas situações, é comum a opção pela internação hospitalar ou pela internação domiciliar (home care). 

Contudo, é importante avaliar os prós e contras de cada caso. Manter o paciente internado em um hospital por um longo período de tempo é arriscado, pois com a perda da imunidade, aumenta-se o risco de infecção hospitalar.

Já o home care serve justamente para prevenir esses riscos, pois o paciente não fica internado em um hospital, mas sim, em casa. No entanto, esse cenário nem sempre é fácil, pois há uma mudança radical na rotina da casa, por exemplo profissionais que começam a morar lá.

O que muitas pessoas não sabem é que existe uma terceira opção nesses casos: o tratamento em hospital de retaguarda. Siga na leitura para saber como funciona esse tipo de clínica e a cobertura dos tratamentos pelo plano de saúde.

O que é hospital de retaguarda?

Hospital ou clínica de retaguarda é um local onde pacientes podem receber tratamento a longo prazo fora do hospital comum. Nesse local, o atendimento é personalizado.

O paciente pode continuar o tratamento iniciado no hospital, mas com um risco bem menor de infecção, já que ficará em um espaço individualizado.

Em boa parte dos casos, a indicação de tratamento em hospital de retaguarda é atrelada a necessidade de cuidados paliativos. Com a prática de paliativismo, é possível oferecer ao paciente dignidade e diminuir o sofrimento diante de doenças sem cura.

Quem pode fazer tratamento em uma clínica de retaguarda?

Muitas vezes, os cuidados paliativos são associados a uma necessidade de pacientes idosos. No entanto, existem doenças gravemente debilitantes e até mesmo terminais em todas as faixas de idade.

Qualquer paciente pode fazer tratamento em uma clínica de retaguarda, desde que receba uma indicação médica, seja o profissional da rede credenciada ao plano de saúde ou não.

O plano de saúde cobre esse tipo de tratamento?

Para verificar se há cobertura pelo plano, basta conferir se a internação hospitalar é prevista em contrato. Essa cláusula garante o custeio até mesmo nos casos em que há exclusão contratual de internação em hospital de retaguarda.

Isso porque o entendimento dos Tribunais é de que cláusulas que excluem a cobertura desse tipo de tratamento são abusivas. Por isso, havendo um relatório médico justificando a necessidade de tratamento em hospital de retaguarda, não cabe a negativa de custeio.

Além disso, se não houver um hospital de retaguarda credenciado ao plano de saúde no município onde reside o responsável pelo enfermo, a operadora deve arcar com o tratamento fora da rede.

Caso a empresa se negue a fornecer a cobertura, é possível procurar a Justiça para garantir o direito. Para isso, é fundamental contar com o respaldo de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Ademais, o paciente precisa ter em mãos os documentos necessários para ajuizar a ação, como por exemplo:

• relatório médico indicando a gravidade do quadro e a necessidade de tratamento.
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de ligação, prints de e-mails e históricos de conversas que comprovem a recusa);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso.
• um comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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