A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) liberou, nesta semana, a Análise Especial do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar no Brasil, uma pesquisa feita pelo Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS).
Essa edição da pesquisa reúne dados de 2016 a 2021 e possui uma Seção Temática que analisa a atuação do setor no enfrentamento da pandemia de covid-19 em seu período mais crítico (2020-2021).
Siga na leitura para conferir os principais dados levantados pelo IESS e entender o que eles significam.
O que é a Análise Especial do Mapa Assistencial da Saúde Suplementar no Brasil?
É um levantamento do IESS que visa avaliar a performance do setor de saúde privada brasileira. Ou seja, a pesquisa analisa o serviço prestado pelas operadoras de saúde brasileiras durante determinado período.
Para que serve essa pesquisa?
Sobre a edição de 2022, o IESS explica que “esta análise busca traçar um panorama da saúde suplementar do Brasil entre 2016 e 2021, com enfoque em 2020 e 2021, contribuindo com a discussão do setor com o objetivo de observar a evolução dos procedimentos e despesas assistenciais realizadas pelos planos de assistência médico-hospitalar”.
O que mostram os dados coletados entre 2016 e 2021?
De acordo com a pesquisa, a demanda pelas consultas planos de saúde reduziu durante a pandemia de covid-19. No entanto, com a retomada das atividades e maior flexibilidade em 2021, os números cresceram.
Nos três anos, a demanda principal era por consultas médicas ambulatoriais, inclusive durante o ano mais crítico da pandemia (2020).
O número de pessoas realizando exames seguiu a mesma tendência das consultas, com uma queda em 2021 e a retomada também em 2021. Inclusive, em algumas modalidades, a demanda em 2021 era ainda maior do que a pré-pandemia.
As internações tiveram a menor queda, mas não destoam dos outros gráficos.
Por que os números caíram durante a pandemia?
Diante da pandemia de covid-19, o setor de saúde privada investiu seus esforços no combate ao novo coronavírus, que já infectou 34.516.739 pessoas (casos confirmados) no Brasil, sendo a causa de 684.813 óbitos (mortes por covid-19 confirmadas).
Visto que, no início da pandemia, não havia imunização disponível, o método mais eficaz para se prevenir do vírus era o isolamento social e, por isso, a população foi incentivada a ficar em casa e evitar aglomerações.
Essa recomendação incluía a ida a hospitais e clínicas, que estavam na linha de frente do combate à covid-19. Por isso, menos pessoas buscaram atendimento e, inclusive, alguns pacientes interromperam tratamentos contínuos.
Nesse período, os serviços assistenciais mais utilizados eram os exames, o que pode estar relacionado à cobertura do diagnóstico de covid-19, que é obrigatória.
Aumento na procura por outros serviços assistenciais do plano de saúde
Um dado que chamou atenção no levantamento foram os números relacionados às despesas com serviços assistenciais na saúde privada que, entre 2016 e 2021, saltaram de R$ 131,9 bilhões para R$ 199,9 bilhões, registrando um aumento de 51,4%.
Acessar esses serviços assistenciais através do plano de saúde nem sempre foi uma tarefa fácil. Por isso, o aumento no número de pessoas sendo tratadas por meio do convênio deve ser celebrado.
Isso porque as negativas de cobertura, que são extremamente comuns, não deixaram de acontecer e, assim sendo, esse aumento indica que os beneficiários estão mais familiarizados com os seus direitos e têm conseguido realizar o tratamento.
Em 2022, a tendência é que os números cresçam ainda mais, uma vez que no dia 1º de agosto entrou em vigor a decisão da ANS que colocou fim à limitação do número de sessões de terapias cobertas pelos convênios.
Com isso, aqueles que têm prescrição médica, podem realizar consultas ilimitadas com os seguintes profissionais:
- psicólogos;
- fonoaudiólogos;
- terapeutas;
- ocupacionais;
- fisioterapeutas.
Negativa de cobertura
É importante ressaltar que diversos pacientes, vítimas de negativas de cobertura que são, muitas vezes, indevidas e sem fundamento, foram deixados de fora das estatísticas reunidas pelo IESS.
Em boa parte dos casos, esses consumidores são privados do direito ao tratamento de maneira injusta. Como resultado, a saúde e até mesmo as vidas dos pacientes são colocadas na linha.
Embora o entendimento majoritário dos Tribunais seja favorável ao consumidor, também existem interpretações que o colocam em uma posição desfavorável.
Um exemplo recente é a decisão da Segunda Seção de Direito Privado do Superior Tribunal de Justiça, que definiu que o rol da ANS deve ser considerado taxativo e não exemplificativo, reduzindo as opções de tratamento.
Por isso, é importante que o beneficiário se mantenha informado sobre os seus direitos do consumidor.
Caso se sinta lesado pela operadora, o consumidor pode registrar queixas na plataforma Consumidor.gov, na ANS, no Procon do seu estado ou até mesmo, acionar a Justiça.
Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?
Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e também reunir documentos que comprovem a abusividade sofrida.
O advogado especializado em ações contra o plano de saúde possui experiência em casos de negativa de cobertura de procedimentos e pode orientar o paciente, a partir do conhecimento específico em Direito à Saúde, para que as chances de êxito sejam mais altas.
Ademais, contar com os documentos certos, que indiquem a necessidade do tratamento e o prejuízo causado pela negativa, faz muita diferença na hora de ajuizar a ação.
Quais documentos são necessários para ajuizar a ação?
Os documentos podem variar de acordo com as peculiaridades do caso. No entanto, os mais importantes costumam ser:
- a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento negado é o mais indicado para o seu caso, mencionando a vantagem deste tratamento com relação a outros disponíveis, e justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
- a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
- comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
- o comprovante de residência;
- a carteirinha do plano de saúde;
- o contrato com o plano de saúde (se possível);
- cópias do RG e do CPF;
- comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.
Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.
Imagem em destaque: Freepik (rawpixel.com)
Gráficos: Mapa Assistencial da Saúde Suplementar no Brasil 2021
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