Fornecimento de cadeira de rodas e órteses pelo plano

O fornecimento de cadeira de rodas e órteses muitas vezes recebe a negativa de cobertura pelo plano de saúde, o que leva os usuários a buscar o Judiciário. Como ocorreu no caso a seguir, uma criança com paralisia cerebral teve sucesso no pedido de liminar. 

Negativa de fornecimento de cadeira de rodas e órteses pelo plano

A paciente era uma criança com paralisia cerebral secundária à prematuridade extrema, por isso, teve restrições motoras. Ao longo da vida, ela realizou diversas cirurgias nos joelhos, tornozelos e quadril a fim de corrigir deformações. Como também possui escoliose, necessita do uso de cadeira de rodas, bem como, o uso de órteses para manter fixados os membros.

Por ainda estar em fase de crescimento, todos os materiais devem se adaptar ao tamanho da criança. Por isso, a equipe médica solicitou o fornecimento de cadeira de rodas e órteses à menina, para que pudesse seguir com seu processo de reabilitação, mas teve o pedido negado pelo plano.

Ausência de previsão no rol da ANS

De acordo com a justificativa da empresa de saúde, a cobertura de cadeira de rodas e órteses não teria previsão no Rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Em sua resposta, afirmou que só há obrigação de custeio de materiais para procedimentos cirúrgicos, o que não seria o caso da usuária.

A listagem contempla os eventos básicos que devem ser cobertos pelos planos para cada tipo de moléstia, mas por óbvio não é capaz de prever todo o tipo de tratamento. Mesmo porque, o rol é atualizado a cada dois anos e nesse meio tempo, novas terapias podem ser descobertas, em benefício dos pacientes.

Urgência no fornecimento de cadeira de rodas e órteses para continuar o tratamento

Como constou no relatório médico, o fornecimento de cadeira de rodas e órteses era crucial para as sessões de terapia ocupacional. Tais materiais são utilizados para manter os membros estendidos durante as sessões de terapia, bem como, para dar mais sustentação à coluna. Como o uso é contínuo, devem ser substituídos à medida que a paciente cresce para que se amoldem ao seu corpo.

Risco de perda dos progressos com o tratamento

O laudo médico destacou ainda que a ausência dos materiais ortopédicos solicitados poderia fazer com que todo o avanço no tratamento fosse perdido. Por isso, como havia urgência na obtenção dos itens e sem condições de arcar com o custo, os pais da menina decidiram ingressar na Justiça. 

Paciente já tinha um decisão em processo anterior contra o plano

Eles já tinham uma decisão em um processo anterior, na qual o plano de saúde ficou obrigado a custear as terapias ocupacionais. No entanto, naquele processo não houve menção ao fornecimento de cadeira de rodas e órteses, razão pela qual não poderia abranger o novo pedido.

Nova ação judicial para fornecimento de cadeira de rodas e órteses

A base legal para o pedido no novo processo foi a mesma da ação anterior, ou seja, a abusividade da exclusão de cobertura pelo plano. Como ocorreu em diversas decisões anteriores, mencionadas no processo, se o contrato prevê a cobertura de uma doença, deve custear os tratamentos indicados pela equipe médica. Do contrário, a própria finalidade de pagar por esse tipo de serviço seria perdida.

Para que a paciente não tivesse que aguardar até o fim do processo, houve ainda o pedido de liminar. Esse é um recurso processual, que visa antecipar os efeitos da sentença, ou seja, concede à parte aquilo que ela espera. Para que seja cabível, é preciso que estejam presentes dois elementos essenciais:

• Urgência do pedido, no caso, o risco de reversão do progresso do tratamento;
• evidência do direito, demonstrada a partir da existência de vínculo com o plano.

Os precedentes de casos anteriores com decisões favoráveis, que consideram essas práticas abusivas, ajudaram a reforçar o pedido. Apesar disso, o juiz de primeira instância negou o pedido para fornecimento de cadeira de rodas e órteses em sede de liminar. 

Autores recorreram ao Tribunal para ter o fornecimento de cadeira de rodas e órteses

Foi interposto o recurso de Agravo de Instrumento, que é cabível contra decisões interlocutórias, ou seja, aquelas que não são a conclusão final do processo. Assim, o Tribunal por meio de uma turma de juízes reavalia o pedido. No caso da menina com paralisia cerebral, o desfecho foi positivo, sendo concedida a liminar para que o plano fornecesse os materiais necessários.

Direito à Saúde prevalece

Um dos pontos destacados na decisão que garantiu o fornecimento de cadeira de rodas e órteses foi a garantia à saúde da paciente. Como ficou demonstrado, a demora na obtenção dos materiais poderia levar à perda de todo o avanço no quadro de saúde da criança. 

Na apreciação do pedido de tutela antecipada, portanto, o foco está em evitar um dano irreparável, no caso, a piora no estado de saúde da paciente. Por isso, havendo os elementos mínimos para caracterizar o direito da parte, é possível a obtenção da liminar, como ocorreu no caso. 

Soma-se a isso o fato de que o Tribunal paulista já ter editado súmulas sobre o tema. Em destaque, a número 102, que prevê: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”

O que fazer nos casos de negativa de fornecimento de cadeira de rodas e órteses?

Nesse caso, é possível pedir a revisão da negativa de fornecimento de cadeira de rodas e órteses junto ao plano, de forma administrativa. No entanto, é raro que as empresas de saúde revejam a sua posição. Diante disso, outra alternativa é ingressar com uma ação judicial com pedido de liminar, uma vez que a demora pode agravar o caso. Para tanto, é importante reunir alguns documentos importantes, entre eles:

• Contrato do plano de saúde ou carteira de usuário;
• Laudos médicos com indicação do material e necessidade do paciente;
• Negativa da operadora.

É recomendável consultar um advogado especializado para analisar o caso e esclarecer as dúvidas, além de avaliar os documentos. Ainda, esse profissional tem atuação importante ao longo do processo, em caso de interpor um recurso, por exemplo.

O Escritório Rosenbaum Advogados atua há 18 anos no ramo de Direito à Saúde. É possível acessar o formulário de contato no site. Ainda, pode enviar mensagem pelo Whatsapp ou falar no telefone (11) 3181-5581.

Imagem em destaque: Pexels (cottonbro studio)