Esbriet® (Pirfenidona) pelo plano de saúde e cobertura

Havendo recomendação médica para tratamento com Esbriet® (Pirfenidona) , o plano de saúde deve cobrir os custos. Em caso de negativa de cobertura, é possível ajuizar ação com pedido de liminar através de advogado especializado em planos de saúde.

Para que serve o Esbriet® (Pirfenidona)?

O Esbriet® (Pirfenidona) é um remédio utilizado para o tratar pacientes diagnosticados com fibrose pulmonar idiopática (FPI). A FPI é uma doença que causa o inchaço dos tecidos dos pulmões, que formam cicatrizes ao longo do tempo.

Graças às suas propriedades anti-inflamatórias e anti-fibróticas, o Esbriet® (Pirfenidona) reduz o acúmulo de células da fibrose. Como resultado, as cicatrizes e o inchaço dos pulmões é amenizado, melhorando a respiração. 

O tratamento com Esbriet® (Pirfenidona) pelo plano de saúde e preço elevado

O Esbriet® (Pirfenidona) é um medicamento de alto custo, cujo preço varia entre R$12 mil e R$15 mil. Por esse valor, o paciente consegue adquirir uma caixa da medicação, contendo 270 cápsulas.

De acordo com as recomendações de dosagem do medicamento, o tratamento do paciente com FPI é gradativo. Geralmente, os pacientes começam com uma dose baixa, de 3 cápsulas por dia, que aumenta até 9 cápsulas por dia.

Pacientes que consomem a dosagem máxima de 9 cápsulas precisam de uma caixa do medicamento por mês. Visto que o tratamento da FPI é contínuo, é necessário desembolsar uma quantia que, para a grande maioria, vai além do orçamento que o paciente pode arcar.

Em vista disso, muitos segurados têm a cobertura do plano de saúde como a última esperança de realizar o tratamento com Esbriet® (Pirfenidona). No entanto, infelizmente, é possível que a operadora recuse o custeio da medicação.

Por que ocorre a negativa de cobertura de Esbriet® (Pirfenidona) pelo plano de saúde?

Normalmente, os planos de saúde alegam que não há cobertura para o Esbriet® (Pirfenidona) pois este não consta no rol da ANS.

No entanto, essa alegação é considerada abusiva pela Justiça, não sendo permitida a recusa de custeio de tratamentos apenas porque eles não estão expressamente previstos no rol de procedimentos obrigatórios.

Súmula 102 (TJSP): “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O rol da ANS prevê apenas cobertura mínimas, servindo para basear e não para limitar a abrangência dos procedimentos fornecidos pelos planos de saúde.

O Esbriet® (Pirfenidona) possui registro regular na ANVISA e seu uso no tratamento da FPI é recomendado pela bula. Além disso, este é um dos dois únicos remédios que podem ser utilizados de forma eficaz contra a doença.

Assim sendo, em caso de negativa de cobertura, o segurado deve examinar a decisão e, sendo ela abusiva, buscar seus direitos.

O plano de saúde negou a cobertura de Esbriet® (Pirfenidona). E agora?

Diante da negativa de cobertura do Esbriet® (Pirfenidona) pela operadora, o paciente pode ajuizar ação contra o plano de saúde. 

Visto que a fibrose pulmonar é uma doença grave, ao entrar com a ação, é possível apresentar um pedido de liminar. A liminar é uma decisão concedida pelo juiz, que permite o início imediato do tratamento.

É recomendável buscar orientações sobre o caso com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Com a experiência de um profissional em ações contra planos de saúde, o segurado tem mais chances de êxito.

Jurisprudência em caso do plano de saúde negar cobertura do Esbriet® (Pirfenidona)

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO. PIRFENIDONA (ESBRIET®). (…) Não é cabível a negativa de tratamento indicado pelo profissional de saúde como necessário à saúde e à cura de doença efetivamente coberta pelo contrato de plano de saúde. (…) Ao plano de saúde cabe estabelecer quais doenças serão excluídas da cobertura securitária. Entretanto, não lhe é dado a escolha do tratamento para aquelas enfermidades asseguradas, cuja definição cabe, exclusivamente, ao médico que acompanha o paciente.” (TJ-AM – AI: 4001410-13.2018.8.04.0000)

“Ementa: AGRAVO DE INSTRUMENTO. DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO. DIREITO À SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO. PIRFENIDONA (ESBRIET® 267MG). DOENÇA PULMONAR INTERSTICIAL. PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC/15. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. 1. Presença dos requisitos autorizadores para a concessão da tutela de urgência, nos termos do art. 300 do CPC/2015, calcados na probabilidade do direito invocado e no perigo dano ou risco ao resultado útil do processo. 2. Indeferimento do pedido de tutela de urgência na origem. AGRAVO DE INSTRUMENTO PROVIDO.” (TJ-RS – AI: 70079989638)

Fibrose Pulmonar Idiopática: a importância do tratamento

Devido à semelhança dos sintomas da fibrose pulmonar idiopática – FPI com os de outras doenças, é comum haver diagnósticos tardios ou, até mesmo, errôneos. Como resultado, muitos enfermos não recebem o tratamento apropriado para a doença.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (SBPT), embora a maioria dos casos de FPI tenham progressão lenta, ela pode levar à insuficiência respiratória e causar problemas cardiovasculares. Além disso, a doença é fatal em muitos casos, sendo a expectativa de vida de 2 a 4 anos após o diagnóstico.

Por isso, é fundamental manter exames e consultas em dia e, diante de qualquer suspeita de FPI, consultar um pneumologista de confiança.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.