No Dia do Hospital, vamos levantar os principais pontos acerca do serviço de saúde privada.

No Brasil, comemora-se no segundo dia do mês de julho o Dia do Hospital. A importância dessa data está no fato de levantar questões sobre o impacto que essas estruturas têm na sociedade, tanto no âmbito da saúde pública, como na privada, por meio do plano de saúde.

O Dia do Hospital também homenageia os profissionais da área da saúde, como médicos, enfermeiros, técnicos e todos aqueles que atuam no ambiente hospitalar. A capacitação destes é de salvar inúmeras vidas todos os dias. 

Desde a confirmação do primeiro caso de Coronavírus no país, no dia 26 de fevereiro de 2020, os profissionais de saúde têm trabalhado cada vez mais em prol do bem-estar da população.

No Brasil, já são quase 1,5 mil casos confirmados e cerca de 60 mil mortes por Covid-19. Estes quadros são acompanhados incessantemente por médicos, enfermeiros e pesquisadores, que se colocam na linha de frente do enfrentamento ao vírus de forma heroica.

Todo esse esforço e dedicação devem ser comemorados e receber os nossos agradecimentos e reconhecimento, sempre que possível, mas especialmente agora, neste momento tão delicado de pandemia.

O acesso à saúde no Brasil

A população brasileira conta com o maior sistema público de saúde do mundo, o Sistema Único de Saúde (SUS). De acordo com o Conselho Nacional de Saúde, o SUS atende cerca de 190 milhões de pessoas e 80% dependem exclusivamente do sistema.

No entanto, o atendimento de saúde público se torna complicado devido à alta demanda, que causa, muitas vezes, atrasos em processos urgentes. Como resultado, muitas pessoas acabam recorrendo à saúde privada e, para isso, contratam planos de saúde.

Como escolher o melhor plano de saúde para quem utiliza a rede de saúde privada?

Para fazer uma escolha acertada na hora de contratar o plano de saúde, é importante coletar todas as informações a respeito do serviço prestado pelas operadoras de saúde de interesse. Desse modo, é possível decidir qual serviço é mais adequado às necessidades de cada indivíduo.

Para isso, é aconselhável verificar os profissionais, hospitais e laboratórios que fazem parte da rede credenciada, conferindo a qualidade do serviço e a proximidade das unidades de atendimento, considerando local de residência e trabalho.

Fatores importantes sobre a rede conveniada ao plano de saúde privada

A rede credenciada oferecida pela operadora no ato da contratação pode sofrer alterações durante o tempo de contrato do beneficiário. No entanto, para isso é necessário que seja obtida autorização junto à ANS.

Além disso, a lei estabelece que, caso seja necessário fazer exclusões ou substituições de prestadores de serviços, o plano de saúde deve obedecer às seguintes regras:

• Exclusão de prestador de serviços: a operadora deverá verificar a capacidade de atendimento da entidade, mantendo a cobertura com padrão de qualidade equivalente e sem custo adicional;
• Substituição de prestador de serviços: o prestador a ser incluído deverá oferecer os mesmos serviços com o mesmo padrão de qualidade. Além disso, o beneficiário e a ANS devem ser informados com 30 dias de antecedência da data de alteração.

O atendimento dos beneficiários dentro da rede credenciada de saúde privada é de responsabilidade da operadora de plano de saúde. Desse modo, o segurado deve ter garantido o acesso aos tratamentos que forem necessários.

A cobertura de tratamento é prevista pelo contrato firmado entre as partes, que deve informar de maneira clara os diagnósticos incluídos.

É direito do beneficiário receber um tratamento que foi prescrito pelo médico. Caso haja recusa de atendimento, a operadora estará infringindo a lei e o beneficiário  poderá recorrer ao judiciário a fim de ter seus direitos garantidos. 

Existe uma área do direito que atua exclusivamente para esses casos, que é a área do Direito à Saúde, uma vertente da área dos Direitos do Consumidor.

Realização de procedimentos fora da rede credenciada: quando cabe reembolso?

Algumas vezes, o segurado pode ter preferência por um médico que não é credenciado ao plano de saúde. Nesse caso, existe a possibilidade de que o plano de saúde arque com as despesas do beneficiário, desde que haja previsão no contrato para a o reembolso em caso de “livre escolha”.

Para isso, o paciente deve pagar os honorários médicos e então encaminhar o comprovante de pagamento e o relatório médico à sua operadora de saúde. Dessa forma, é possível solicitar ressarcimento dos gastos efetuados.

Contudo, é importante entrar em contato com o plano de saúde antes de realizar o tratamento, a fim de pedir uma prévia de reembolso para verificar se o orçamento condiz com o valor determinado pela tabela de reembolso.

Os planos de saúde contam com uma tabela que define o valor máximo de ressarcimento para cada serviço. Caso o custo do procedimento ultrapasse a quantia definida pela tabela, o reembolso será apenas parcial.

Além disso, é importante ressaltar que nem todos os contratos oferecem a possibilidade de reembolso caso o paciente opte por se tratar com médico não credenciado.

Já no caso de ausência de médico apto para a realização do tratamento na rede credenciada, a regra muda. Isso porque, nessa situação, a busca por outro profissional é uma necessidade e não uma escolha.

Nesses casos, o plano de saúde deve custear o tratamento do segurado, visto que se trata de uma falha na prestação de serviço. Porém, muitas vezes o beneficiário precisa buscar ressarcimento por ação judicial.

Negativa de reembolso do tratamento com médico não credenciado pelo plano de saúde

A operadora de saúde tem a obrigação de manter em sua rede credenciada profissionais aptos à realização de procedimentos relacionados a diagnósticos com cobertura prevista no contrato de plano de saúde.

O contrato firmado entre beneficiário e operadora de saúde constitui uma relação de consumo e, havendo falha na prestação de serviços, há a violação aos direitos do consumidor. O segurado pode buscar direitos na Justiça por meio da orientação de advogado especializado.

Nesse caso, é recomendável que o paciente busque orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor para fazer uma análise das peculiaridades do caso e das chances de êxito.

Para isso, é importante que o segurado tenha em mãos a negativa de reembolso e a indicação médica para o tratamento. Também é necessário que apresentar cópias do contrato com a operadora, da carteirinha do plano, do RG e do CPF do beneficiário.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.