Os planos de saúde, muitas vezes, atuam abusivamente perante o segurado. Isso quer dizer que apresentam negativas de coberturas de tratamentos, exames e cirurgias, aumentam a mensalidade em percentuais abusivos, especialmente para idosos, recusam a cobertura de medicamentos oncológicos, entre outros. Tudo isso é agravado pela fragilidade do paciente, que está diante de um momento delicado pela doença.
Nesses casos, é possível que o paciente consiga resolver na Justiça os percalços diante da conduta abusiva dos planos de saúde. Para tanto, é importante ter a orientação de um advogado especializado em Direito à Saúde para garantir os direitos do consumidor, muitas vezes através da obtenção de uma liminar para resolver o problema de forma imediata.
Abaixo, seguem as respostas para as perguntas mais frequentes dos pacientes nas ações judiciais contra planos de saúde, com o objetivo de esclarecer e ajudar na hora de tomar decisões.
1) Em quanto tempo terei uma resposta se eu entrar com uma ação contra plano de saúde?
Embora as ações judiciais possam demorar um tempo para serem concluídas, nos casos de ações contra planos de saúde, na maioria das vezes, é possível se obter uma decisão liminar que garantirá o direito do beneficiário do plano de saúde. Esta decisão conferindo a tutela antecipada costuma ser rápida. O processo continua, mas o consumidor já tem o seu direito garantido rapidamente.
2) Quanto tempo demora para sair uma liminar?
Normalmente, a liminar é obtida no prazo de até 5 dias, contados da entrada da ação.
3) Quais as principais causas das ações contra os planos de saúde?
O maior número de ações é referente às negativas de coberturas pelo plano de saúde para cirurgias, procedimentos, exames, próteses e tratamentos de alto custo, especialmente os tratamentos oncológicos. Outro motivo para o paciente procurar um advogado especializado é o aumento abusivo de mensalidade. Em menor escala, há as ações envolvendo o cancelamento contratual, as questões relativas à exclusão de idosos, descredenciamento de médicos e hospitais, etc.
4) Existe um receio quanto a possíveis retaliações do plano com o paciente que entra com uma ação judicial. Isso é verdade?
A defesa dos direitos do consumidor é direito de qualquer pessoa e por isso, não é preciso temer retaliações por parte do plano de saúde. E caso isso ocorra, também é uma questão que pode ser levada à Justiça.
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5) Mesmo com o pedido médico em mãos, o plano recusou a cobertura de tratamentos, exames ou cirurgias. Posso mover uma ação contra o plano de saúde?
A jurisprudência é praticamente pacífica em entender que a indicação médica prevalece sobre qualquer outra justificativa, desde que o tratamento, exames ou cirurgias tenham registro na Anvisa. Desse modo, é direito do consumidor buscar os seus direitos na justiça através de advogado especializado em Direito à Saúde.
Vale destacar a Súmula 96 do TJ/SP:
“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”
6) Ao me aposentar, após 10 anos de contribuição para o plano, tenho direito a permanecer no plano de saúde?
Sim. Se você trabalha há mais de 10 anos em uma empresa, contribuindo diretamente com o plano de saúde (não pode ser contribuição através de co-participação), você tem direito de ser mantido no plano de saúde por prazo indeterminado, inclusive com relação aos seus dependentes, desde que assuma o pagamento do valor integral da mensalidade do plano.
Em caso de demissão, a lei obriga que o segurado permaneça no plano de saúde no prazo mínimo de 6 meses e máximo de 2 anos, desde que assuma o pagamento do valor integral da mensalidade.
7. Há casos de negativa de cobertura para próteses, válvulas e stents para pacientes com contrato de plano de saúde antigo. É possível reverter essa negativa na Justiça?
Embora não haja cobertura contratual em planos de saúde antigos, os tribunais têm entendido que deve ser obrigatória a cobertura de materiais cirúrgicos necessários à realização de certas cirurgias que não são de caráter estético. Vale destacar a Súmula 93 do TJ/SP:
“A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.”
8) Quais documentos são necessários para ajuizar uma ação contra plano de saúde?
RG, CPF, carteirinha do plano, comprovantes de pagamento das mensalidades, cópia do contrato (se tiver), relatórios e laudos médicos, a negativa de cobertura do plano. Em caso de ações que peçam ressarcimento de despesas, é preciso ter em mãos as notas fiscais que comprovam os gastos com médicos e hospitais.
Cada vez mais, o entendimento dos tribunais tem sido favorável às ações dos pacientes que buscam a defesa dos seus direitos do consumidor, perante as seguradoras de plano de saúde. Por meio da orientação de um advogado especializado, é possível entrar com ação contra o plano de saúde para reverter alguma conduta que tenha sido considerada abusiva.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.
