Descredenciamentos irregulares no plano de saúde triplicam em 2022 e consumidores vão à Justiça

Os anos de 2020 e 2021 foram difíceis para quem tentou acessar os serviços dos planos de saúde e, naturalmente, muitos consumidores imaginaram que o problema era a pandemia e que o atendimento voltaria ao normal eventualmente.

Porém, as coisas não estão muito diferentes em 2022 e, neste ano, a situação do covid-19 está significativamente melhor. Então o que está acontecendo?

Siga na leitura para entender.

Por que está tão difícil marcar consultas, procedimentos e exames pelo plano de saúde?

Ocorre que, na verdade, embora a pandemia realmente tenha afetado o atendimento médico, os diversos descredenciamentos irregulares realizados pelas operadoras de saúde também têm um papel importante na redução da qualidade do serviço.

De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), as reclamações sobre os serviços prestados pelas de saúde aumentaram 9,2% em 2021, em relação ao ano de 2020, sendo a rede credenciada o motivo da maioria das queixas.

Neste ano, o número de reclamações sobre descredenciamentos irregulares de profissionais, clínicas e laboratórios é mais de três vezes maior do que o registrado em 2019: até o dia 10 de novembro, já havia 2.173 queixas (em 2019, foram feitas 642 reclamações).

O problema é que esses profissionais e clínicas que são removidos da rede credenciada nem sempre são substituídos. Como resultado, a demanda dos consumidores fica maior do que a oferta de serviços.

Por isso, muitos beneficiários têm se queixado da demora no agendamento de consultas, exames e procedimentos. Para piorar, quando o paciente finalmente consegue um horário, ele demora a ser atendido e enfrenta atrasos.

Outro grande problema causado por esses descredenciamentos irregulares é a dificuldade em encontrar profissionais próximos. Muitos segurados frequentam um mesmo médico por anos pela localização e, quando ocorre a remoção, não encontram outro próximo.

Os descredenciamentos são autorizados?

Embora a alteração da rede credenciada não seja uma prática ilegal, é fundamental que os direitos dos consumidores sejam assegurados neste processo. São eles:

• Para descredenciamento de hospitais: deve haver substituição por outro equivalente e a ANS deve ser notificada com 30 dias de antecedência. Não é necessário informar os beneficiários individualmente.
• Para descredenciamento de médicos, clínicas e laboratórios: deve haver substituição equivalente, mas não é necessária autorização da ANS nem notificação prévia. Já os beneficiários devem ser informados pelo site e pela Central de Atendimento do convênio, com pelo menos 30 dias de antecedência, e o aviso deve ser mantido para consulta por 180 dias.
• Para redução da rede credenciada: é necessária a autorização da ANS e, caso a rede hospitalar seja reduzida, não podem ser incluídos hospitais que tenham feito internação nos 12 meses anteriores à solicitação de exclusão. Se tiver ocorrido um único atendimento no período, a operadora deverá mantê-lo ou substitui-lo.

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E se um prestador de serviço quiser sair da rede credenciada?

Se o próprio prestador de serviço solicitar a rescisão contratual, a operadora de saúde pode fazer o seu descredenciamento.

No entanto, a administradora deve comprovar que a remoção era de interesse do prestador e que ela não contribuiu de nenhuma forma para a tomada dessa decisão, seja descumprindo o contrato ou prejudicando o profissional de qualquer outra maneira.

Como é feita a substituição de profissionais, hospitais e clínicas em caso de descredenciamento?

É exigido que os substitutos ofereçam serviços de qualidade equivalente a dos serviços prestados pelo profissional descredenciado.

Além disso, devem ser indicados substitutos localizados no mesmo município do que está sendo substituído.

Se não houver disponibilidade naquele município, a operadora de saúde pode indicar um prestador de serviço de cidades limítrofes ou próximas à região.

As normas existentes são suficientes para proteger o consumidor?

De acordo com Paulo Rebello, presidente da ANS, não há irregularidades no mercado e o desequilíbrio entre a demanda dos usuários e a disponibilidade de prestadores de serviço para atendimento é uma tendência, visto que as operadoras querem aumentar a eficiência.

Rebello também garante que a agência cobra o atendimento dentro do prazo estabelecido pelas normas.

Mas, apesar de negar irregularidades, a ANS reconhece que as normas sobre a alteração na rede credenciada do plano de saúde apresentam alguns problemas.

Por isso, a agência está desenvolvendo um novo regulamento que inclui a análise do impacto da mudança na rede credenciada, a notificação individualizada a usuários sobre eventuais alterações e também a portabilidade sem carências em caso de mudanças na rede.

A resolução normativa está na Procuradoria Federal para análise.

O que o beneficiário pode fazer diante de descredenciamentos irregulares no seu plano de saúde?

Caso identifique descredenciamentos irregulares no seu plano de saúde e se sinta lesado pela situação, o paciente pode fazer uma reclamação na ANS através dos seguintes canais de atendimento:

• 0800 701 9656 (DISQUE ANS): atendimento telefônico gratuito, disponível de segunda a sexta-feira, das 8 às 20 horas (exceto feriados);
• portal da ANS: central de atendimento ao consumidor, disponível 24 horas por dia.

Além disso, o beneficiário pode recorrer à Justiça para solucionar o problema.

Como funciona a ação judicial?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• comprovante da violação dos seus direitos mediante descredenciamentos irregulares no plano de saúde;
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagens do texto: Freepik (DCStudio)