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Covid-19: Plano De Saúde Pagará Tratamento De R$20 Mil

25 de setembro de 2020

Em entrevista ao Jornal Estado de Minas, a advogada Fernanda Glezer Szpiz comenta decisão judicial que garantiu cobertura de tratamento, inicialmente negada pelo plano de saúde, à paciente diagnosticada com Covid-19. O tratamento custou R$ 20 mil.

A paciente procurou atendimento em um hospital da rede credenciada ao seu plano de saúde depois de identificar alguns sintomas da infecção causada pelo novo Coronavírus. Com o diagnóstico de Covid-19, o médico responsável determinou sua internação.

Durante os 20 dias de internação na UTI, a paciente recebeu tratamento com Pentaglobin® (Imunoglobulina Humana). Embora o medicamento não possua indicação em bula para tratar Covid-19, a terapia foi considerada adequada pelo médico.

Após receber alta, a paciente voltou para sua residência, aliviada com os resultados positivos do tratamento. No entanto, houve grande incômodo no momento em que o plano de saúde entrou em contato, exigindo o pagamento das despesas médicas.

Justiça garante o direito à cobertura do tratamento de Covid-19

A negativa de cobertura pegou a paciente de surpresa, já que as despesas médicas do tratamento para Covid-19 totalizavam R$20 mil. Como é um valor altíssimo, a segurada não tinha condições de arcar com os custos da internação.

Por isso, a beneficiária decidiu ajuizar ação contra o plano de saúde para garantir o direito à cobertura do tratamento. Em contrapartida, para justificar a negativa realizada, o plano de alegou que o tratamento de Covid-19 não constava na bula do medicamento utilizado.

Segundo a juíza do caso, o tratamento utilizado não era experimental, e sim um avanço no combate ao vírus Covid-19. Além disso, a medicação possui registro regular na ANVISA, faz parte do rol da ANS e foi recomendada pelo médico.

Assim sendo, a juíza entendeu que não havia motivo para a recusa de fornecimento do medicamento e condenou a operadora de saúde ao custeio do tratamento da paciente.

A abusividade por trás das negativas de fornecimento do tratamento de Coronavírus

Em entrevista ao Jornal Estado de Minas, Fernanda Glezer Szpiz, advogada especialista em Direito à Saúde que representou a paciente, explicou que a decisão do Tribunal buscou proteger os direitos da beneficiária.

“A COVID-19 é uma doença nova e não existe nenhum medicamento no qual é prescrito o tratamento específico para o coronavírus. Já existem muitos entendimentos dos tribunais que, mesmo que seja um medicamento de uso experimental, os planos de saúde não podem negar a cobertura se tiver a indicação médica”, explicou a advogada.

A cobertura do tratamento de Covid-19 pelo plano de saúde é um direito dos beneficiários previsto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Ao negar o fornecimento do tratamento, o plano de saúde viola a Lei dos Planos de Saúde e do Código de Defesa do Consumidor.

O diagnóstico de Covid-19 configura um quadro de emergência. Nesses casos, os pacientes devem receber o tratamento prontamente.

Leia a matéria do Jornal Estado de Minas aqui.

O que fazer em caso de recusa de custeio do tratamento para Covid-19? 

Existem duas justificativas frequentemente utilizadas pelos planos de saúde para recusar o custeio do tratamento de Covid-19. Vejamos abaixo:

Período de carência

Como resultado da pandemia ocorreu um grande aumento no desemprego, o que levou muitas pessoas a trocarem seus planos de saúde. Ocorre que, diante da crise econômica, além do corte de funcionários, diversas empresas encerraram o benefício de convênio médico.

Por isso, muitos beneficiários estão em cumprimento de carências, o que vira pretexto pelos planos de saúde para realizar negativas de cobertura para tratamentos diversos, por exemplo, o tratamento de Covid-19.

Contudo, essa prática é ilegal, pois de acordo com as normas da ANS, a Covid-19 configura um quadro de emergência. Segundo a Lei dos Planos de Saúde, o cumprimento de carências para tratamentos de urgência e emergência não pode ser superior a 24h.

Tratamento off-label

Assim como no caso apresentado acima, outros pacientes acometidos de Covid-19 podem receber a negativa de custeio de tratamentos off-label. Em suma, o tratamento off-label possui a indicação médica diferente da bula do medicamento.

No entanto, conforme esclarecido pela advogada Fernanda Glezer Szpiz, ainda não existem medicamentos expressamente indicados para tratar Covid-19. Assim sendo, devido ao seu caráter limitativo, essa alegação é abusiva.

O paciente pode procurar a Justiça para reverter a negativa de cobertura do tratamento para Covid-19. Geralmente, os Tribunais autorizam o tratamento através de liminares (decisões concedidas em poucos dias). 

Para ajuizar uma ação contra o plano de saúde, é recomendável consultar um advogado especialista em Direito à saúde e Direitos do Consumidor. Desta forma, o paciente garante maiores chances de êxito no processo.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581, sendo o envio de documentos totalmente digital.

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