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De acordo com decisão do STJ, o plano de saúde deve fazer o reembolso de cirurgia particular

Saiba quando é possível obter o ressarcimento de gastos com tratamento fora da rede credenciada.

11 de julho de 2022 - Atualizado 21/11/2022

Após receber uma negativa de cobertura indevida para o procedimento de implante de marca-passo, o paciente precisou realizar a operação fora da rede credenciada e, em seguida, solicitou o reembolso de cirurgia particular pelo plano de saúde.

No entanto, o paciente novamente foi alvo da negativa de cobertura do plano de saúde, que se negou a fazer o reembolso da cirurgia particular. Por isso, ele optou por recorrer à Justiça para solicitar o custeio do procedimento.

Inicialmente, conforme decidiu o Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJ-ES), o plano de saúde foi condenado a fazer o ressarcimento integral dos gastos com a cirurgia, incluindo despesas com acompanhante, alimentação, transporte e hospedagem.

No entanto, a operadora de saúde entrou com recurso, alegando que os gastos do paciente eram muito altos, afinal ele decidiu se tratar em outra cidade e em um hospital de alto custo ao invés de exigir a cobertura do tratamento pelo convênio na Justiça.

Além disso, o convênio alegou que a negativa de cobertura não era indevida pois o tratamento não estava previsto em contrato e que não cabia o reembolso de cirurgia particular, pois o procedimento foi realizado fora da rede credenciada e da área de abrangência do plano.

O recurso da operadora foi aceito pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) em uma decisão individual, do ministro Luis Felipe Salomão. Porém, o usuário também recorreu, através de um agravo interno.

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Por fim, o STJ entendeu que a negativa de cobertura do implante de marca-passo configurava prática abusiva, pois o tratamento era fundamental e, sem ele, o paciente corria risco de morte.

Ademais, segundo o entendimento do ministro Marco Buzzi, que foi acolhido pela Quinta Turma do STJ, as justificativas apresentadas pela operadora no recurso não podiam ser consideradas, já que não tinham sido apresentadas nas instâncias anteriores.

Nesse sentido, o STJ determinou em decisão unânime que o plano de saúde deveria fazer o reembolso de cirurgia particular. No entanto, o valor foi limitado conforme a tabela de preços do convênio e foram desconsiderados os gastos com acompanhante, transporte, alimentação e hospedagem.

Além do reembolso de cirurgia particular, o plano de saúde também foi condenado ao pagamento de uma indenização de R$ 10 mil por danos morais.

Quando o plano de saúde deve fazer o reembolso de cirurgia particular?

O reembolso de cirurgia particular (e de outros tratamentos realizados fora da rede credenciada) é um direito do paciente em duas situações:

  • quando há uma cláusula contratual que prevê o reembolso de tratamentos fora da rede credenciada;
  • quando não há profissional ou estrutura dentro da rede credenciada para atender as necessidades do consumidor.

No primeiro caso, o paciente tem a opção de buscar atendimento fora da rede credenciada e pedir o reembolso posteriormente. Já no segundo, o tratamento particular é a única opção do enfermo, pois seu convênio não está apto para atendê-lo.

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O reembolso sempre é integral?

Geralmente, quando o convênio oferece a opção de reembolso para tratamentos realizados fora da rede credenciada, existe uma tabela de orçamento que limita os valores do reembolso.

Assim sendo, em casos eletivos, o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada pode ser somente parcial caso as despesas médicas ultrapassem o limite fixado em contrato.

nos casos em que a rede credenciada não oferece o tratamento que o segurado precisa, ocorre uma falha na prestação de serviço. Por isso, nessa situação, o reembolso do tratamento realizado fora da rede credenciada é integral.

E se o plano de saúde se negar a cobrir o procedimento realizado fora da rede credenciada?

Nessa situação, assim como o paciente do caso apresentado acima, o consumidor pode acionar o Poder Judiciário para solicitar o reembolso de cirurgia particular pelo plano de saúde.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando a necessidade do tratamento (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;
  • comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas)

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagens do texto: Freepik (freepik)

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