De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no final de 2019, havia mais de 47 milhões de beneficiários de planos de saúde. Os vínculos jurídicos entre beneficiários e planos de saúde, conforme já consagrado pelo Superior Tribunal de Justiça, são considerados uma relação contratual de consumo aplicando-se assim o Código de Defesa do Consumidor.
Esse entendimento foi sedimentado através da Súmula 608 do STJ e só não se aplica aos planos administrados por entidades de autogestão.
“Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” (Súmula 608)
Os beneficiários dos planos de saúde, em geral, comprometem boa parte de sua receita com o pagamento das mensalidades cobradas. Em contrapartida, esperam o acesso a atendimento e tratamentos médicos e hospitalares, em caso de necessidade, como acidentes, doenças graves, cirurgias urgentes, etc.
Porém, tem-se verificado, ano após ano, um aumento considerável no número de ações judiciais movidas pelos beneficiários contra os planos.
Conscientes de seus direitos, previstos pelo Código de Defesa do Consumidor, Lei dos Planos de Saúde, Código Civil e Constituição Federal, os beneficiários vêm buscando o Judiciário para questionar abusividades como negativas de cobertura infundadas, aumentos abusivos nas mensalidades, descredenciamento de clínicas e hospitais, entre outros.
Principais dúvidas sobre casos de abusividade na relação com a operadora do plano de saúde
Tratamento fora do rol da ANS não possui cobertura obrigatória?
Os pacientes têm direito ao custeio de tratamentos não contidos no rol da ANS. A prescrição médica deve prevalecer, inclusive para medicamentos não registrados na ANS, afinal o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo.
O plano deve fornecer medicamentos não aprovados pela ANVISA?
Não. O tratamento deve estar registrado na Agência Nacional da Vigilância Sanitária para que haja obrigatoriedade de cobertura. Esse entendimento pode ser observado na decisão do STJ no julgamento do REsp n. 1.726.563; Tema 990:
“As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa”.
A operadora de saúde pode se negar a custear o tratamento de câncer?
Não. Tratamentos oncológicos devem ser fornecidos pelo plano de saúde. No Estado de São Paulo, o TJ/SP já editou a Súmula 95, que diz respeito ao tema:
“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.”
Como funciona o reajuste de mensalidade para beneficiários idosos de planos antigos?
De acordo com o Tema 952, formulado pelo STJ, os critérios para reajuste de mensalidade de planos de saúde antigos em casos de idosos são:
– que o reajuste seja previsto em contrato;
– os planos de saúde devem respeitar as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores;
– não podem ser aplicados percentuais excessivos ou sem fundamento que discriminem o idoso.
O descredenciamento de hospitais, clínicas e profissionais é proibido?
O descredenciamento não é proibido, porém deve ser devidamente informado ao usuário do plano de saúde. Além disso, os planos de saúde devem fornecer informações sobre outros locais credenciados onde o tratamento pode ser continuado.
Se não houver nenhuma clínica credenciada para determinado tratamento, o plano de saúde será obrigado a arcar com o tratamento fora da rede.
Quando os prazos de carência são abusivos?
A ANS prevê os prazos máximos de carência, que são de:
– 24 horas para casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
– 300 dias para partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;
– 180 dias para as demais situações.
Abusividade dos planos de saúde e o posicionamento da jurisprudência
Passemos a analisar alguns dos casos citados em que há decisões favoráveis aos consumidores em situação de abusividade pelo plano de saúde:
Negativas de cobertura para tratamentos/medicamentos e cirurgias (ou materiais cirúrgicos)
É muito comum que os beneficiários em necessidade de tratamento recebam a negativa de cobertura do plano de saúde. Em boa parte dos casos, as operadoras de planos de saúde fazem alegações abusivas, agindo de forma ilegal.
No entanto, o tratamento prescrito para a busca da cura não pode ser negado, sobretudo havendo cobertura contratual.
Nesse sentido, podemos observar incontáveis decisões que conferem ao paciente o direito à cobertura de tratamentos de alto custo, especialmente em casos oncológicos.
Essas decisões são publicadas diariamente. Através delas, os pacientes conseguem, em primeiro ou segundo grau, liminares para iniciar tratamento o mais rápido possível. Ademais, as tutelas de urgência costumam ser mantidas pelos juízes e desembargadores. Só para ilustrar, podemos citar os seguintes casos:
Jurisprudência em caso de negativa de cobertura de medicamento pelo plano de saúde
“Ementa: PLANO DE SAÚDE. Tratamento com medicamento Crizotinibe (Xalkori®). Negativa de cobertura. (…) . Incabível negar cobertura de tratamento ao segurado sob o fundamento de que o medicamento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. Demorados trâmites administrativos de classificação não podem deixar o paciente a descoberto, colocando em risco bens existenciais. (…) Devido reembolso integral, haja vista que utilizada rede credenciada. RECURSO DESPROVIDO.” (TJ/SP – AC: 1118606-68.2017.8.26.0100)
“Ementa: Apelação. Plano de saúde. Ação de obrigação de fazer julgada parcialmente procedente. Fornecimento do medicamento Temodal® para o tratamento de câncer. Medicamento receitado por médico especialista. Súmulas 95 e 102 da Corte paulista. Recusa abusiva. Cobertura devida. Indenização por dano moral. Sentença mantida. Recurso improvido.” (TJ/SP – AC: 0025054-14.2013.8.26.0001)
Aumentos abusivos de mensalidade por faixa etária – Jurisprudência
As discussões sobre aumentos abusivos por de mudança de faixa etária (também pode haver abusividade no reajuste anual e no reajuste por sinistralidade) representam grande parte das ações contra os planos de saúde. Em especial, são discutidos os aumentos realizados após o aniversário de 59 ou 60 anos.
Nestes casos, deve-se observar o que dispõe o contrato para que analisar se o aumento pode ou não ser considerado abusivo. Geralmente, os contratos anteriores à Lei dos Planos de Saúde têm mais chances de apresentarem abusividades.
Dependendo da data em que o contrato foi assinado e se este foi ou não adaptado à essa Lei, as normas serão diferentes. Assim sendo, é possível que que haja abusividade em determinados casos. Por exemplo:
Jurisprudência em caso de em que o contrato possui cláusula com reajuste por faixa etária
“Ementa: (…) Dessa forma, o índice aplicado ao montante devido pela 9ª (nona) faixa etária para a determinação do valor da mensalidade devida pela 10ª (décima) faixa etária está em harmonia com o previsto pelas regra de regência. (…) Em que pese o aumento questionado ser de 131,72% (cento e trinta e um por cento e setenta e dois centésimos por cento), o percentual isolado não enseja, de plano, a conclusão de que o reajuste tenha sido procedido de modo abusivo. 6. Apelação conhecida e provida, para julgar o pedido improcedente”. (TJ/DF – AC :0706534-91.2017.8.07.0020)
Nesse caso, o aumento não foi considerado abusivo pois, ao contratar um plano, o usuário concordou com uma cláusula que prevê os reajustes por faixa etária.
Jurisprudência em caso de reajuste por faixa etária onde houve abusividade
“Ementa: (…) Ação declaratória de nulidade de reajuste por faixa etária. Sentença de procedência. Inconformismo da ré. (…) Contrato que possui 7 faixas etárias. Contudo, vinculação da autora ao plano de saúde há mais de 10 anos, sendo ela idosa. Impossibilidade de variação de valor na contraprestação das mensalidades em virtude de sua faixa etária a partir dos 60 anos, independentemente de análise de cláusulas contratuais. Sentença mantida. Recurso desprovido.” (TJ/SP – AC: 1014801-76.2018.8.26.0161)
Já no caso acima, verificou-se a abusividade do aumento.
Descredenciamento de clínicas e hospitais pelo plano de saúde
Outro assunto que aflige os usuários dos planos de saúde é o descredenciamento de hospitais e clínicas. Muitas vezes, o paciente está fazendo um determinado tratamento em uma clínica na qual confia e está satisfeito com os resultados. No entanto, por vezes, se vê surpreendido pela informação de que aquela clínica não é mais coberta por seu plano de saúde.
Jurisprudência do STJ em caso de descredenciamento de clínicas e hospitais pelo plano de saúde
Sobre este tópico, citamos o REsp 1.561.444 – SP, que entendeu que:
“É facultada à operadora de plano de saúde substituir qualquer entidade hospitalar cujos serviços e produtos foram contratados, referenciados ou credenciados desde que o faça por outro equivalente e comunique, com 30 (trinta) dias de antecedência, aos consumidores e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), ainda que o descredenciamento tenha partido da clínica médica (art. 17, § 1º, da Lei nº 9.656/1998).”
Já o Resp 1.760.955 – SP, discutiu o tema da urgência na realização do procedimento versus o credenciamento do hospital/clínica. Nesse sentido, o entendimento é de que, em casos urgentes, o plano de saúde deve custear com as despesas independentemente do credenciamento da clínica.
Como se vê, inúmeros são os temas que envolvem os direitos do beneficiário do plano de saúde, devendo cada caso ser avaliado. Ao entrar em contato com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, é possível verificar se cabe ou não ação judicial.
O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581 e o envio de documentos é totalmente digital.
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