Xolair® (Omalizumabe) pelo plano de saúde

O Xolair® (Omalizumabe) é um medicamento de alto custo que costuma ser alvo da negativa de cobertura pelo plano de saúde. Como resultado, muitos pacientes são impedidos de fazer o tratamento, pois não têm condições de adquirir a medicação.

No entanto, em grande parte dos casos, as justificativas utilizadas para a negativa de custeio da medicação são abusivas. Por isso, os pacientes podem contestar a recusa de fornecimento e exigir o direito ao tratamento.

Os Tribunais têm entendido que o plano de saúde deve cobrir o tratamento com Xolair® (Omalizumabe). Assim sendo, havendo recomendação médica, o paciente pode recorrer ao judiciário para solicitar a cobertura do tratamento.

Saiba como ajuizar a ação e conseguir a cobertura do Xolair® (Omalizumabe) pelo plano de saúde.

Preço do Xolair® (Omalizumabe)

O Xolair® (Omalizumabe) faz parte do grupo de medicamentos de alto custo, podendo custar pouco mais de R$ 2,3 mil por caixa. Devido ao preço elevado e por haver necessidade de uso contínuo, o tratamento com omalizumabe pode se tornar um entrave para muitos pacientes.

Xolair e o plano de saúde. Há cobertura para o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que as doenças para quais o Xolair® (Omalizumabe) é indicado fazem parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

O Xolair® (Omalizumabe) possui registro regular na Agência Nacional de Vigilância Sanitária há mais de 17 anos. Assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde para o Xolair

Mesmo quando o paciente recebe uma prescrição médica de acordo com a bula do medicamento, o plano de saúde tem colocado entraves para o custeio do Xolair® (Omalizumabe),  sobretudo por meio da negativa da cobertura do medicamento.

Para exemplificar, a principal alegação pela qual o Xolair® (Omalizumabe) é negado pelo plano de saúde é a de não constar no rol da ANS. Contudo, um julgamento do STJ foi prevista a exceção para o rol taxativo, quando não há outro medicamento disponível e há base científica para para indicação do tratamento. Quando num processo se comprova esses elementos, a negativa de cobertura tem sido considerada abusiva.

Isso quer dizer que, como a medicina evolui rapidamente, mais procedimentos são adicionados e o rol não tem a atualização constante.

Porém, enquanto os procedimentos não fizerem parte do rol, o enfermo não pode ficar desprotegido. O direito ao tratamento está garantido na Súmula 102:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Portanto, tendo a negativa do plano, é recomendável que o paciente entre com processo com pedido de liminar contra o convênio médico, através de advogado especialista em plano de saúde, buscando a defesa dos direitos do consumidor pelo poder judiciário.

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde para a cobertura do Xolair?

Para entrar com a ação judicial, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• o relatório médico e a prescrição do tratamento com Xolair® (Omalizumabe);
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Cabe uma liminar nesse caso?

Em razão da gravidade do estado de saúde do paciente, existe a urgência para o início do tratamento. Como o processo pode demorar, ao ingressar com a ação, pede-se liminar para que o plano forneça o medicamento.

Por isso, com o laudo médico demonstrando a enfermidade que acomete o paciente, e a indicação do tratamento com Xolair® (Omalizumabe), o juiz terá os elementos para conceder a liminar (tutela de urgência).

Em muitos casos, mesmo que a liminar não seja concedida em primeira instância, o Tribunal, através do recurso “Agravo de Instrumento”, sensibilizado pelo risco a saúde diante da gravidade da situação, tem concedido a liminar.

Qual a jurisprudência sobre esses casos de negativa pelo plano de saúde do Xolair?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – Procedência corretamente decretada – Custeio de medicamento Xolair (Omalizumabe) – 300mg, código TUSS 20104421, uma vez a cada quatro semanas – Negativa de cobertura por ausência de previsão no rol da ANS – Inadmissibilidade (…).” (TJSP, A.C.: 1120145-98.2019.8.26.0100)

“Ementa: Apelação – Plano de saúde – Autor portador de rinite grave, asma e hiperemia ocular intensa – Prescrição de tratamento com Omalizumabe – Negativa de cobertura sob a alegação de tratar-se de ausência de cobertura – Inadmissibilidade – Incidência da Súmula 102 deste Tribunal de Justiça (…).” (TJSP, A.C.: 1005946-09.2019.8.26.0506)

Bula do Xolair® (Omalizumabe): principais informações

O Xolair® (Omalizumabe) é um medicamento utilizado para asma alérgica em casos graves, quando o paciente tiver histórico de internações, com risco de vida. Além disso, o remédio também pode ser utilizado para tratar a urticária crônica espontânea e a rinossinusite crônica com pólipos nasais.

O que devo saber antes de usar o Xolair® (Omalizumabe)?

De acordo com a bula do Xolair® (Omalizumabe), existem alguns efeitos colaterais que podem surgir com o uso da medicação. Os principais são:

• febre;
• reações no local da injeção, incluindo dor, inchaço, coceira e vermelhidão;
• dor na parte superior do abdômen;
• dor de cabeça (muito comum em crianças);
• infecção do trato respiratório superior, como inflamação da faringe e resfriado comum;
• sensação de pressão ou dor nas bochechas e na testa (sinusite, dor de cabeça nos seios da face);
• sentindo zonzo;
• dor nas articulações (artralgia).

Como devo usar o Xolair® (Omalizumabe)?

Xolair® (Omalizumabe) é fornecido como solução ou pó liofilizado. Em ambos os casos, a medicação deve ser injetada abaixo da pele (aplicação subcutânea).

Quando não devo usar este medicamento?

A bula do Xolair® (Omalizumabe) alerta que o uso do medicamento é contraindicado para:

• pacientes alérgicos a qualquer componente de sua formulação;
• pacientes menores de 6 anos;
• pacientes alérgicos ao látex.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica Novartis diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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