Como funciona a cobertura do plano de saúde para o tratamento do câncer?

Atualmente, existem diversos métodos terapêuticos que podem ser utilizados no tratamento do câncer, atendendo as necessidades de cada paciente de acordo com suas características e as peculiaridades do diagnóstico.

No entanto, à medida que as possibilidades se tornam mais diversas e menos agressivas, o custo do tratamento do câncer também aumenta. Por isso, muitos pacientes recebem prescrições contendo medicamentos e procedimentos de alto custo.

Nesse sentido, entender como funciona a cobertura do plano de saúde para o tratamento do câncer é de extrema importância.

Siga na leitura para saber mais sobre o assunto!

O que é o câncer?

De acordo com o Instituto Nacional de Câncer (INCA), do Ministério da Saúde, câncer é um termo utilizado para se referir a um conjunto de doenças malignas que têm como característica comum uma alteração nas células.

Essa alteração é divida em três processos:

1. Metaplasia (estágio de iniciação): é quando um tipo celular se transforma num outro tipo celular normal para se adaptar a condições adversas. Essa fase não é necessariamente um processo cancerígeno, e pode ser uma simples inflamação, porém ela pode configurar uma condição pré-neoplásica e, por isso, é necessário ficar atento a sinais de progressão.
2. Displasia (estágio de promoção): é quando a metaplasia não é controlada e evolui para um estágio inicial do processo neoplásico, que pode ou não ser invasivo. Nessa fase, é fundamental que o quadro seja observado para a identificação de indícios de progressão e, se necessário, remover as células anormais.
3. Neoplasia (estágio de progressão): a neoplasia (mais conhecida como tumor) pode ser a progressão de uma displasia não tratada. Nesse caso, há um acúmulo de mutações genéticas que possibilitam a multiplicação rápida e contínua de algumas células, o que, em alguns casos, pode formar tumores malignos que são capazes de se espalhar pelo corpo, formando o câncer.

Então, basicamente, nessas doenças malignas ocorre o crescimento e a reprodução desenfreada de células, que podem invadir outros tecidos e órgãos do corpo, formando os tumores.

Assim ocorre o câncer, que pode ser um carcinoma (quando surge em tecidos epiteliais, como pele ou mucosas) ou um sarcoma (quando surge em tecidos conjuntivos, como osso, músculo ou cartilagem).

Tipos de câncer

Segundo o Instituto Oncoguia, existem mais de 200 tipos diferentes de câncer e a doença pode se desenvolver em qualquer órgão do corpo. Desses, os principais tipos são:

• anal;
• de bexiga;
• de boca (cavidade oral);
• de orofaringe;
• colorretal;
• de cabeça e pescoço;
• na cavidade nasal;
• nos seios paranasais;
• de colo do útero;
• doença de Castleman;
• doença trofoblástica gestacional;
• do endométrio;
• de esôfago;
• de estômago;
• no fígado;
• de garganta;
• gástrico;
• GIST;
• na glândula suprarrenal;
• nas glândulas salivares;
• no intestino delgado;
• infantil e infantojuvenil;
• de laringe;
• na hipofaringe;
• leucemia em crianças, leucemia linfoide aguda (LLA), leucemia linfoide crônica (LLC), leucemia mieloide aguda (LMA), leucemia mieloide crônica (LMC) e leucemia mielomonocítica crônica (LMMC);
• linfoma de Hodgkin, linfoma de pele, linfoma não Hodgkin e linfoma não Hodgkin em crianças;
• macroglobulinemia Waldenstrom;
• de mama;
• melanoma;
• mesotelioma;
• mieloma múltiplo;
• de nasofaringe;
• neuroblastoma;
• de neuroendócrinos;
• no olho;
• no ovário;
• osteossarcoma;
• no pâncreas;
• de pele basocelular e espinocelular e de pele de células de Merkel;
• de pênis;
• de próstata;
• de pulmão de não pequenas células (CPNPC) e de pulmão de pequenas células;
• raros;
• de rim;
• rabdomiossarcoma;
• retinoblastoma;
• sarcoma de Kaposi, sarcoma de partes moles, sarcoma uterino;
• síndrome mielodisplásica;
• sítio primário desconhecido;
• de testículo;
• de timo;
• de tireoide;
• tumor carcinoide de pulmão, tumor carcinoide gastrointestinal, tumor de Ewing, tumor de Wilms, tumor gastrointestinal, tumores Cerebrais/SNC, tumores Cerebrais/SNC em crianças, tumores neuroendócrinos, tumores ósseos e tumores pituitários;
• de vagina;
• de vesícula;
• da via biliar;
• de vulva.

Quais as causas do câncer?

Visto que existem diversos tipos de câncer, as causas podem variar.

Existem casos em que fatores externos (como o uso de substâncias químicas, exposição à radiação e contração de vírus, por exemplo) contribuem para o surgimento da doença, assim como existem casos associados a fatores internos (como um desequilíbrio nos hormônios, piora das condições imunológicas e mutações genéticas). 

Além disso, os fatores causais externos e internos podem agir em conjunto e iniciar o processo de formação do câncer.

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Quais os principais sintomas do câncer?

Assim como as causas, os sintomas podem variar de acordo com o tipo de câncer. No entanto, existem alguns sinais comuns que podem ser associados a outras condições e, por isso, costumam ser ignorados pela maioria das pessoas.

São eles:

• emagrecer muito rápido sem fazer dieta ou praticar exercícios;
• cansaço intenso e fadiga ao executar pequenas tarefas;
• dor localizada que não passa;
• febre recorrente;
• alterações nas fezes;
• dor ao urinar ou urina escura;
• demora para cicatrizar feridas;
• sangramentos e hemorragias;
• manchas e sinais na pele;
• caroços e inchaço na mama, testículos, barriga, baço, timo, além de ínguas localizadas nas axilas, virilhas e pescoço;
• dificuldade para engolir e engasgos frequentes;
• rouquidão e tosse por mais de 3 semanas.

Como é feito o tratamento do câncer?

O tratamento do câncer pode envolver diferentes métodos terapêuticos, de acordo com o estágio da doença, tipo de tumor e com as características do paciente, como sua idade, por exemplo.

Os principais tipos de tratamento do câncer são:

• cirurgia para retirada de parte ou de todo o tumor, ou até mesmo de parte de tecidos afetados;
• radioterapia (uso de radiação para diminuir o tamanho do tumor);
• quimioterapia (uso de medicamentos, em forma de comprimidos ou injeções, para combater a doença e seus sintomas);
• imunoterapia (uso de medicamentos que fazem com que o próprio organismo reconheça e combata as células cancerígenas);
• hormonioterapia (uso de medicamentos que controlam os hormônios que possam estar relacionados ao crescimento do tumor;
• transplante de medula óssea.

O plano de saúde cobre o tratamento do câncer?

Sim. A Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656) determina a cobertura do tratamento para as doenças que integram a Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde (OMS), pelo convênio:

“Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei (….).”

Essa garantia é extremamente importante para os pacientes, já que o tratamento do câncer costuma envolver medicamentos e procedimentos de alto custo, que fogem da realidade financeira de muitas pessoas.

A operadora pode se negar a cobrir o tratamento do câncer?

Como demonstrado acima, a Lei dos Planos de Saúde faz duas exigências para que exista o direito à cobertura pelo plano de saúde: que o diagnóstico conste no CID 10 e que o tratamento seja aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

No entanto, para que a solicitação de custeio seja aprovada pelo convênio, também é necessário que o tratamento conste no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Isso porque, em junho deste ano (2022), a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o rol da ANS deve ser considerado taxativo, o que dispensa a necessidade de fornecimento de outros tratamentos pela operadora de saúde.

Então, se o tratamento do câncer não consta no rol da ANS, não há cobertura?

Na maioria dos casos, o mais provável é que o custeio seja negado pelo plano de saúde. No entanto, existem algumas exceções para a taxatividade do rol da ANS.

Essas exceções possibilitam a cobertura do tratamento do câncer, mesmo sem previsão no rol da ANS, quando não existir terapia substitutiva na lista de procedimentos da agência ou quando os métodos alternativos estiverem esgotados.

Mas, para que o tratamento do câncer seja coberto nessas condições, é necessário que:

• a inclusão do procedimento solicitado não tenha sido expressamente indeferida pela ANS;
• seja comprovada a eficácia do tratamento, com evidências científicas;
• existam recomendações de órgãos científicos nacionais e internacionais para o uso do tratamento.

E se o plano de saúde negar o tratamento do câncer mesmo nessa situação?

Nesse caso, a negativa de cobertura pode configurar prática abusiva e ser contestada pelo paciente através da Justiça.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento recomendado é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O entendimento dos Tribunais é favorável ao paciente que precisa fazer o tratamento do câncer:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Além disso, o entendimento fixado pelo STJ, que torna o rol da ANS taxativo, não é vinculante. Por isso, outros Tribunais podem determinar que o tratamento seja coberto, mesmo sem previsão no rol.

Quanto tempo dura o processo?

A ação costuma durar entre seis e 24 meses. No entanto, em razão da urgência no tratamento do câncer, é possível pedir liminar para que o plano custeie o medicamento.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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