Cobertura de ECMO pelo plano de saúde

No final do mês de março deste ano, foram divulgados pelo Observatório Covid-19 da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) dados recentes sobre a pandemia que apontam um crescimento exponencial no número de casos, especialmente entre os mais jovens.

Foi apurado um aumento de 565,08% no número de infectados com 30 a 39 anos, 626% com 40 a 49 anos e 525,93% com 50 a 59 anos. Além disso, os dados mostram que esses pacientes apresentam comprometimento hepático e trombose com mais frequência.

Humorista Paulo Gustavo em uso do ECMO

Com o agravamento da situação, a procura por tratamentos vem aumentando e, entre eles ganhou destaque o aparelho Membrana de Oxigenação Extracorpórea (ECMO), terapia utilizada pelo humorista Paulo Gustavo desde o início de abril, internado vítima de covid-19.

O aparelho é uma espécie de pulmão ou coração externo ou artificial, que preserva o órgão comprometido pelos problemas respiratórios, agora mais do que nunca advindos do covid-19, para começar o processo de recuperação.

Confira neste post como funciona o tratamento com ECMO e saiba se o plano de saúde cobre essa terapia.

O que é Membrana de Oxigenação Extracorpórea?

A eliminação do gás carbônico e a oxigenação do sangue são de responsabilidade do pulmão e o uso do ECMO é necessário quando o órgão não é mais capaz de realizar essas funções adequadamente, por exemplo um pulmão comprometido pelo covid.

O ECMO é uma máquina que faz a retirada do sangue através de um cateter para uma bomba por uma membrana artificial, que simula o pulmão ou o coração. Dessa forma, é possível eliminar o gás carbônico e oxigenar o sangue.

A tecnologia do ECMO pode ser utilizada por pessoas de todas as idades, sendo indicada quando outros procedimentos, como a fisioterapia respiratória e o ventilador mecânico, por exemplo, não são suficientes para fazer o controle do quadro do paciente.

Como funciona o ECMO?

A técnica faz a circulação do sangue por meio de uma máquina, que é ligada ao paciente por meio de cateteres. O procedimento ocorre da seguinte forma:

• primeiro, ocorre a remoção do sangue por meio de um cateter, logo abaixo do coração;
• feito isso, o sangue é bombeado pelo dispositivo para o oxigenador;
• no oxigenador, o excesso de carbono é retirado do sangue, que recebe oxigênio;
• por fim, o sangue é devolvido ao corpo por meio de um cateter.

Quanto custa o tratamento com ECMO?

O tratamento com ECMO é de alto custo, chegando ao preço de cerca de R$30 mil por dia . Visto que quadros mais graves podem exigir até um mês de uso do aparelho, as despesas médicas chegam a valores exorbitantes.

Assim sendo, muitos pacientes não têm condições de custear o tratamento com a Membrana de Oxigenação Extracorpórea. No entanto, há a possibilidade de conseguir a cobertura integral da terapia pelo plano de saúde.

Cobertura de tratamento com ECMO pelo plano de saúde

Apesar de a cobertura do tratamento de Covid-19 pelo plano de saúde ser obrigatória, conforme prevê a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a negativa de fornecimento do ECMO pelas seguradoras é muito comum.

Geralmente, os planos de saúde alegam que, como ECMO não consta no rol de procedimentos da ANS, sua cobertura não é obrigatória. No entanto, essa justificativa é abusiva e coloca a vida dos pacientes em risco.

O rol de procedimentos da ANS prevê apenas uma cobertura mínima e não deve ser utilizado para limitar as opções do segurado. Esse entendimento pode inclusive ser observado na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

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O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?

Caso seja surpreendido pela recusa de custeio pelo plano de saúde, o beneficiário pode acionar a Justiça para garantir seus direitos. Como a negativa é baseada em abuso, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos segurados.

Liminar permite uso do ECMO

Uma segurada teve indicação médica para uso do ECMO, devido à complicações respiratórias e problemas cardíacos. No entanto, ela foi vítima da negativa de fornecimento do tratamento pela operadora.

Nesse caso, o ECMO seria utilizado como tratamento cardíaco de emergência, sendo necessário para sua sobrevivência. No entanto, a operadora negou a cobertura, alegando que o medicamento não fazia parte do rol da ANS.

A paciente não teve outra opção senão entrar na Justiça contra a operadora de saúde para contestar a prática abusiva. Para isso, ela contou com a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Diante da urgência do caso, a juíza da ação condenou a seguradora pela prática ilícita, através de decisão liminar ou tutela de emergência ou também conhecida por tutela antecipada. Por fim, foi decidido que o plano de saúde deve pagar pelas despesas médicas da beneficiária relativas ao tratamento com ECMO.

Processo nº: 1005150-04.2021.8.26.0003.

Como ajuizar ação com pedido de liminar contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, o paciente deve apresentar:

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• a recomendação médica do tratamento com ECMO;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Visto que é necessário iniciar o tratamento com urgência, é possível ajuizar a ação com pedido de liminar, um recurso concedido pelo juiz dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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