Cobertura de cirurgia intrauterina é dever do plano de saúde

Um dos cuidados mais importantes que a mulher grávida deve ter é a realização de exames durante o período pré-natal. Dessa forma, é possível identificar problemas e alterações fetais que podem prejudicar a gravidez e o parto.

De acordo com o Hospital do Coração, cerca de 2% dos bebês nascidos vivos são portadores de malformações congênitas. Ainda segundo o HCor, as cardiopatias acometem uma em cada 100 gestações.

Além dessas, existem muitas outras condições que podem se desenvolver durante o período de gestação. Assim sendo, é possível observar o papel fundamental que o acompanhamento pré-natal executa na saúde da gestante e do bebê.

Atualmente, doenças fetais podem ser rastreadas por meio de diagnósticos precoces, que auxiliam na prevenção e no tratamento. Por isso, é indispensável que as gestantes tenham acesso garantido aos procedimentos recomendados pelos médicos.

Em muitos casos, é possível que a paciente receba uma indicação médica para fazer uma cirurgia intrauterina. Contudo, esse tipo de procedimento costuma ser de alto custo e, por isso, não é acessível para todos.

Nessa situação, a beneficiária pode contar com o respaldo do plano de saúde, que deve custear as despesas médicas. Portanto, havendo indicação médica, a operadora não pode se recusar a cobrir a cirurgia intrauterina.

Saiba mais sobre esse procedimento e confira o que a segurada deve fazer diante da negativa de cobertura indevida.

O que é a cirurgia intrauterina?

A cirurgia intrauterina, também conhecida como cirurgia fetal ou pré-natal, é recurso utilizado dentro da medicina fetal. Essa classe de procedimentos utiliza uma série de técnicas cirúrgicas para tratar problemas gestacionais e fetais, enquanto o bebê ainda está na barriga.

Existem diferentes tipos de cirurgia intrauterina. Os principais são:

• Fetoscopia (cirurgia fetal endoscópica): introdução de uma câmera endoscópica e instrumentos muito finos para operar o feto.
• Coagulação de massas fetais: redução do crescimento de tumores e massas fetais através da ultra-sonografia com laser.
• Derivações percutâneas: drenagem de líquido acumulado na pleura ou na bexiga do feto através de cateter para estimular o desenvolvimento dos órgãos prejudicados. 
• Cirurgia fetal a céu aberto: abertura do abdome materno e do útero para operação do feto.

Para que serve a cirurgia intrauterina?

A cirurgia intrauterina é capaz de corrigir malformações e problemas de desenvolvimento do bebê antes do nascimento. Entre os principais distúrbios gestacionais que podem ser tratados com a cirurgia fetal, podemos citar:

• a hérnia diafragmática fetal;
• a síndrome de transfusão feto-fetal;
• o feto acárdico;
• tumores;
• as cardiopatias fetais.

O plano de saúde cobre a cirurgia fetal?

De acordo com o inciso III do artigo 12º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656), os convênios médicos com cobertura para obstetrícia devem assegurar ao beneficiário dois direitos essenciais:

• a cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, ou de seu dependente, durante os primeiros trinta dias após o parto;
• a inscrição assegurada ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do consumidor, como dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência, desde que a inscrição ocorra no prazo máximo de trinta dias do nascimento ou da adoção.

Ainda que não exista citação direta a cobertura do atendimento ao nascituro, é importante ressaltar que a Lei dos Planos de Saúde é de 1998, época em que a cirurgia intrauterina começou a ser estudada.

Nesse sentido, a Justiça tem entendido que a cobertura imposta pela legislação também se estende ao nascituro. Assim sendo, havendo recomendação médica, a gestante tem direito à cobertura da cirurgia intrauterina.

Além disso, visto que esse procedimento deve ser realizado por médicos especialistas e requer uma estrutura hospitalar adequada, a operadora de saúde deve dispor de profissionais e instalações capacitadas para atender a gestante.

Caso contrário, o paciente pode fazer o procedimento fora da rede credenciada e exigir a cobertura das despesas médicas e hospitalares referentes à cirurgia.

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Por que ocorre a negativa de cobertura?

A negativa de cobertura da cirurgia intrauterina pelo plano de saúde é uma violação gravíssima dos direitos do beneficiário. No entanto, essa prática abusiva ainda faz parte da realidade de muitas gestantes, que têm o tratamento negado.

Como foi observado acima, existem diferentes tipos de cirurgia intrauterina. Nesse sentido, as justificativas para a recusa de custeio são variadas.

Contudo, entre as diversas alegações, uma que ganha destaque é a de que não há cobertura para procedimentos que não fazem parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Ocorre que a cirurgia intrauterina ainda é uma novidade e, por isso, muitos procedimentos ainda não integram o rol da ANS. Porém, isso não serve de justificativa para a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

O rol de procedimentos nada mais é do que uma lista elaborada pela ANS para basear a cobertura dos planos de saúde. Portanto, quando a operadora alega que essa lista é limitativa, a negativa de cobertura configura prática abusiva.

É possível observar esse entendimento na Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

O que fazer diante da negativa de cobertura de cirurgia intrauterina pelo plano de saúde?

Caso seja alvo de uma negativa de cobertura abusiva, a gestante pode recorrer ao poder judiciário. Por meio da Justiça, é possível reverter a recusa indevida e garantir o acesso à cirurgia intrauterina.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a recomendação médica da cirurgia fetal;
• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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