Cirurgia reparadora pós-bariátrica e plano de saúde

Após eliminar 40 quilos, a beneficiária recebeu recomendação médica para realizar a cirurgia reparadora pós-bariátrica. De acordo com o relatório médico, a paciente deve se submeter a uma cruroplastia bilateral (retirada do excesso de pele abdominal).

Com a significativa perda de peso após a cirurgia bariátrica, a paciente agora se encontra em seu peso normal e já realizou um procedimento para remoção de excesso de pele. No entanto, foi observado pelo profissional de saúde que uma cirurgia plástica não foi suficiente.

Além disso, enquanto a paciente se encontrava sob acompanhamento médico, foi diagnosticada com nódulos mamários. Assim, foi determinada pela mastologista que fossem realizados os procedimentos de remoção das lesões mamárias e de reparação das mamas.

No entanto, a beneficiária foi surpreendida pela negativa de cobertura das cirurgias plásticas reparadoras pelo plano de saúde. De acordo com as informações sobre o caso, a segurada chegou a solicitar a reanálise do pedido, que foi novamente negado pela Unimed.

O caso e a sentença

Ao receber a negativa de custeio das cirurgias pós bariátricas, a segurada buscou orientação profissional para resolver sua situação. A entrada com ação judicial contra a operadora de plano de saúde é um direito do beneficiário que deve ser exercido caso seja necessário.

Dessa forma, a paciente entrou com o pedido de tutela antecipada de urgência (liminar) para a realização dos procedimentos cirúrgicos solicitados (em virtude do que juridicamente se chama “periculum in mora”), bem como a cobertura para os materiais necessários e para as despesas geradas.

De acordo com a Unimed, a recusa se deu devido ao caráter estético da modalidade de cirurgia requerida. No entanto, foi entendido pelo Tribunal que a finalidade do procedimento era clínica, conforme foi demonstrado nos documentos médicos apresentados pela beneficiária.

“No caso, o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, mas sim de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensáveis ao pleno restabelecimento de sua saúde”, observou o magistrado.

Além disso, foi ressaltado o entendimento do Superior Tribunal de Justiça (STJ) de que, em caso de perda de peso após cirurgia bariátrica, os procedimentos cirúrgicos para redução de pele devem ser custeados pelos planos de saúde, assim o “fumus bonis iuris” (probabilidade alta de ganho da ação) existe neste tipo de caso.

Nesse sentido, foi determinado pela Justiça a decisão favorável à autora e concedida a liminar para a autorização dos procedimentos dentro de 15 dias. Em caso de descumprimento, foi fixada multa de R$ 200 diários, podendo chegar a R$ 20 mil

* Atualmente, o STJ está julgando um caso de repercussão geral e emitirá uma decisão sobre todos os casos de reparadoras pós-bariátrica. Os julgamentos sobre estas cirurgias encontram-se suspensos até esta decisão final.

Cobertura de cirurgia reparadora pós-bariátrica pelo plano de saúde

A cirurgia reparadora pós-bariátrica está incluída no rol de procedimentos de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Contudo, a sua realização está sujeita à algumas diretrizes de utilização.

A necessidade de realização de cirurgias plásticas pós-bariátricas é determinada pelo cirurgião plástico. Normalmente, a recomendação é que estas sejam feitas quando o paciente atinja o objetivo de perda de peso estipulado pelo profissional de saúde.

Além disso, após a perda de peso, a cirurgia reparadora pós-bariátrica não costuma ser realizada prontamente, mas sim após o processo de estabilização do peso. A estabilização ocorre geralmente entre 01 e 02 anos após a cirurgia bariátrica.

No entanto, essa questão muda de acordo com o paciente e, em alguns casos, pode ser identificada a necessidade de realizar a cirurgia plástica muito antes da estabilização, quando a sobra de pele e excesso gorduroso são prejudiciais à locomoção.

Muitas vezes, os segurados podem receber a negativa de cobertura destes procedimentos pelo plano de saúde. As seguradoras justificam a recusa de custeio por meio alegações de que se trata de um procedimento estético.

Porém, as cirurgias de reparação são necessárias para fins de saúde, pois o excesso de pele gerado pela perda de peso pode gerar algumas doenças secundárias.

Havendo recomendação médica para realização do procedimento, este não pode ser negado pelos planos de saúde e, diante da recusa de custeio, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direitos do Consumidor à Saúde, e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.