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Cirurgia de redução de mama e plano de saúde. Seus Direitos

16 de junho de 2020

Havendo indicação médica que apresente motivos clínicos para a realização do procedimento, cabe ao plano de saúde oferecer a cobertura para a cirurgia de redução de mama.

A cirurgia de redução de mama é um procedimento que, quando motivado por uma questão clínica, deve receber cobertura pelo plano de saúde. Por outro lado, não cabe cobertura quando a cirurgia for por motivos estéticos.

Os principais motivos que geram indicação médica são dores nas costas, problemas dermatológicos, excesso de pele após perda de peso (como por exemplo nos casos de cirurgia bariátrica)e riscos à coluna. Nesse sentido é importante observar que a indicação médica nem sempre é baseada em resultados de exames, mas também em caso de dores persistentes.

Dessa forma, havendo prescrição, o paciente deve receber a cobertura da cirurgia de redução de mamas. Todos os planos de saúde que oferecem cobertura hospitalar devem custear o procedimento.

 Para os planos em que há livre escolha, mediante reembolso, as despesas devem ser ressarcidas observadas as limitações contratuais.

Cobertura da cirurgia de redução de mama pela operadora de saúde

A cirurgia de redução de mama não é procedimento adotado somente para fins de cunho estético, no entanto, muitas operadoras de saúde fazem a negativa das solicitações de custeamento.

Além disso, é comum que médicos associados ao plano de saúde se recusem a solicitar o procedimento sob a justificativa de que não há cobertura para a cirurgia de redução de mama.

Nesse caso, o paciente pode buscar a recomendação de um médico particular e apresentar o laudo médico à operadora de saúde. Caso o beneficiário busque meios judiciais para requerer seus direitos, é possível solicitar a cobertura total pelo plano de saúde em casos de médicos credenciados  ressarcimento pelos honorários pagos ao profissional de saúde, em  caso de livre escolha.

De acordo com o entendimento visto nos Tribunais, a Justiça confere que a cirurgia de redução de mama é um direito de pessoas que possuam ou que possam desenvolver algum tipo de problema de saúde, principalmente pelo excesso de gordura.

Apesar de não estar incluso no Rol de Procedimentos da Agência Nacional de Saúde, o direito a esse procedimento em casos clínicos é garantido pela lei. Não cabe à operadora interferir na escolha de tratamentos, mas sim ao profissional de saúde.

Quais os passos para realizar o procedimento de redução de mama pelo plano de saúde?

Em suma, sem prescrição médica não há justificativa para a realização da cirurgia de redução de mama. Dessa forma, é importante procurar a orientação de um profissional de saúde pela operadora ou por meio de consulta particular.

Qualquer médico pode indicar o procedimento, seja ele conveniado ao plano de saúde/convênio médico do beneficiário ou não.

A prescrição médica deve apresentar o problema do paciente e indicar qual a urgência da necessidade de cirurgia. Caso o paciente receba a negativa de cobertura pelo plano de saúde mesmo com indicação médica, é possível buscar seus direitos na Justiça.

No caso de situações urgentes cabe inclusive uma liminar, com a finalidade de conseguir a liberação da cirurgia de redução de mama o mais rápido possível, que podem inclusive incluir próteses de silicone.

Para isso, é recomendável buscar esclarecimento com advogado especializado em Direito à Saúde. Cada caso tem suas peculiaridades, e com ajuda profissional é possível analisar esses fatores e as chances de êxito.

Caso a necessidade do procedimento seja imediata, é possível conseguir uma liminar para dar início ao procedimento rapidamente. Contudo, mesmo sem a possibilidade de liminar, o paciente pode receber seu direito ao final do processo ou ser reembolsado pelos gastos.

O Escritório Rosenbaum tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor e pode ser contatado por meio de nosso formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

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