Plano de saúde é condenado a custear cirurgia de osteotomia de maxila

Diagnosticado com Disfunção da Articulação Temporomandibular (ATM), o paciente acionou o plano de saúde a fim de realizar uma cirurgia de osteotomia de maxila, procedimento que, segundo seu médico, seria o único tratamento efetivo para o seu caso.

No relatório médico, o profissional ressaltou a importância da osteotomia segmentar posterior da maxila para o beneficiário, que apresentava diversos sintomas:

• dificuldade de mastigação pela posição inadequada dos dentes;
• dor pré-auricular ao consumir alimentos mais consistentes;
• episódios de travamento da abertura bucal;
• dor frequente na região da face e cabeça;
• dificuldade de respiração pelo nariz;
• ronco noturno.

Além disso, de acordo com o laudo, os exames realizados pelo paciente demonstravam que seu quadro já estava piorando há alguns meses. Por isso, a cirurgia era necessária para conter o agravamento dos processos degenerativos e da dor crônica.

Porém, o plano de saúde se recusou a cobrir a cirurgia de osteotomia de maxila, sob a alegação de que a solicitação está de acordo com Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Diante disso, o paciente foi impedido de realizar o tratamento, já que ele não tinha condições de arcar com as despesas da cirurgia de osteotomia de maxila, que custa em torno de R$ 30 mil.

Por isso, o beneficiário não teve outra opção senão acionar a Justiça para tentar obter a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Justiça garante o direito ao tratamento

Através de um escritório de advocacia especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor, o beneficiário ajuizou uma ação contra o plano de saúde exigindo a cobertura da cirurgia de osteotomia de maxila.

A ação foi ajuizada com pedido de liminar (também chamada de tutela de urgência ou tutela antecipada), que é uma ordem judicial provisória, que garante que o paciente possa ser tratado antes do fim do processo para evitar danos à sua saúde.

Diante da prescrição médica para a cirurgia de osteotomia de maxila e o laudo que indicava a necessidade e a urgência do tratamento para o caso do paciente, a juíza do caso concedeu a liminar para que o plano de saúde custeasse o tratamento.

No julgamento, foi fixado o prazo de 10 dias (contados a partir da intimação da decisão) para que o plano de saúde fornecesse o tratamento, sob pena de incidência de multa diária de R$ 1 mil em caso de descumprimento.

Descumprimento da decisão pelo convênio médico

Mesmo com a decisão judicial, o plano de saúde manteve a negativa de cobertura para a cirurgia de osteotomia, impedindo o paciente de realizar o tratamento, que era crucial para a melhora do seu quadro de ATM.

Diante disso, a juíza decidiu majorar a multa diária fixada, de R$ 1 mil para R$ 2 mil. Mas, mesmo assim, o paciente ficou sem tratamento. 

Então, o beneficiário entrou com um recurso a fim de solicitar, mais uma vez, a cobertura da cirurgia indicada. Porém, a operadora de saúde contestou o pedido, alegando que não houve solicitação de autorização para a realização do procedimento.

Além disso, a empresa argumentou novamente que não há cobertura para a cirurgia de osteotomia de maxila, uma vez que o procedimento não está previsto no rol da ANS.

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No entanto, a juíza da ação esclareceu que que “o contrato celebrado entre as partes prevê expressamente a cobertura do tratamento para a moléstia do autor. No presente caso, a realização da cirurgia é imprescindível para assegurar a qualidade de vida e saúde do autor, conforme relatório médico e documentos juntados com a inicial”.

Além disso, a magistrada ressaltou que o procedimento faz sim parte do rol da ANS, desde sua atualização em fevereiro de 2021, e que, mesmo que não houvesse previsão no rol, “(…) a requerida não comprovou a existência de outro tipo de tratamento para o problema de saúde do autor, em substituição ao solicitado e indicado pelo médico responsável e, sendo assim, não pode prosperar negativa de cobertura da cirurgia”.

Nesse sentido, a ação foi julgada procedente e o plano de saúde foi condenado a custear cirurgia de osteotomia de maxila.

Processo n°: 1031802-27.2022.8.26.0002.

Todo plano de saúde deve cobrir a cirurgia de osteotomia de maxila?

No último mês, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) determinou que o rol da ANS tem caráter taxativo. Assim sendo, todos os procedimentos previstos na lista devem ser cobertos pelo convênio, conforme as limitações do tipo de contrato firmado.

A cirurgia de osteotomia de maxila faz parte do rol da ANS e, segundo o Anexo I, deve ser coberta para beneficiários dos seguintes tipos de plano de saúde:

• Hospitalar Com Obstetrícia;
• Hospitalar Sem Obstetrícia;
• Plano Referência.

 Portanto, a cobertura da cirurgia de osteotomia de maxila é obrigatória para planos de saúde que se enquadram em um desses segmentos.

E se a operadora se recusar a custear o procedimento?

Se o plano de saúde do qual o paciente é beneficiário atender aos requisitos para a cobertura da cirurgia de osteotomia de maxila e a negativa da operadora não for justificada e fundamentada, o consumidor pode acionar a Justiça.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que a cirurgia de osteotomia de maxila é o tratamento mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;

comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).texto

Quanto tempo dura a ação judicial?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes como o do caso acima, que podem ser prejudicados pela demora no tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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