Cirurgia Bariátrica pelo plano de saúde: quais as regras para cobertura?

Obter a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde nem sempre é uma tarefa fácil. Isso porque, mesmo com indicação médica, as empresas têm uma análise muito restrita do rol da ANS.

Assim, muitos pacientes entram com ação judicial contra convênio médico. Foi o que ocorreu com um homem, com quadro de obesidade, que obteve uma decisão judicial a seu favor.

Paciente com obesidade mórbida e indicação de cirurgia bariátrica

O homem de 32 anos tinha obesidade mórbida, ou seja, o índice de massa corporal era acima de 40. Essa métrica calcula a proporção a cada metro quadrado por meio de uma fórmula simples:

• Peso corporal (em quilos) x altura (em metros) ao quadrado.

A obesidade, em especial quando em grau alto, é tida como uma doença. Entre os problemas que pode causar estão danos na estrutura óssea, bem como, outras moléstias, entre elas:

• diabetes;
• hipertensão;
• apneia do sono;
• depressão.

O impacto no convívio social da pessoa obesa é grande, trazendo consequências negativas ao paciente, pois ainda há muito preconceito em torno dessa condição.

Riscos para a saúde do paciente

No caso do homem, de acordo com o relatório médico, ele já tinha comorbidades. Elas tinham relação com o excesso de peso. Por isso, ele indicou que fosse feita a gastroplastia, ou mais comumente chamada de cirurgia bariátrica.

Tratamentos anteriores sem sucesso

Como o médico pontuou no laudo, o paciente já tinha tentado outros tipos de tratamentos. No entanto, após mais de dois anos, não houve progresso. Diante disso, a cirurgia seria o mais viável.

Quando a bariátrica é recomendada?

Esse recurso é o ideal para os casos em que a pessoa tem o IMC acima de 40. Além disso, serve para as situações em que o indivíduo já tentou outros tipos de tratamentos, mas sem sucesso. 

Isso se deve ao fato de que a cirurgia para redução do estômago tem riscos. Afinal, é um procedimento hospitalar como qualquer outro, em que podem haver percalços. Aliado a isso, o excesso de peso reduz a resistência física.

Como é feita a gastroplastia?

Existem duas formas mais comuns de realizar esse tipo de cirurgia. O método sleeve ou manga, remove uma parte do estômago. Já o modelo bypass, inutiliza parte do órgão, mas sem retirá-lo. Assim, é refeita a ligação direto para os intestinos.

Com relação ao modo de executar, a cirurgia bariátrica por laparoscopia é a técnica mais usual. Ela faz uma pequena incisão no abdômen do paciente, por onde passa um tubo. Então, é feita a redução com auxílio de vídeo.

Vantagens do método

Fazer a redução de estômago por esse tipo de método é mais seguro para o paciente. Afinal, o excesso de peso é um fator de risco para se levar em conta em uma cirurgia de grande porte. Na opção por laparoscopia, portanto, há alguns prós como:

• menor risco de hemorragias;
• a alta é mais rápida;
• cicatriz mínima. 

Por conta disso, o médico que indicou a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde sugeriu que fosse feita nesse formato. Para tanto, levou em conta as condições físicas do paciente.

Negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

Ao pedir a cobertura do procedimento ao plano, o usuário teve uma resposta negativa. De acordo com o retorno, a indicação não estaria conforme as Diretrizes de Utilização – DUT. 

Essas normas são feitas pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Sua função é servir como base para os serviços de planos privados. Mas, as empresas entendem que tem um caráter taxativo.

O que diz a RN 465/2021 sobre a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

A Resolução Normativa nº 465/2021 foi a última revisão do rol da ANS. Nela constam os casos em que é cabível que se faça a bariátrica pelo plano de saúde, que são:

• Paciente maior de 18 anos;
• No caso de IMC acima de 40, com ou sem outras doenças;
• Falha em terapias prévias por pelo menos dois anos. 

O paciente atendia a todos esses quesitos. Afinal, tinha 32 anos de idade e IMC de 40,49. Além disso, como o próprio médico relatou, já havia tentado outras formas de perder peso, entretanto, sem sucesso.

Usuário foi à Justiça para fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

Diante do impasse, o usuário do plano optou por ingressar com uma ação judicial contra a empresa. Para tanto, ele buscou auxílio de um advogado do ramo de Direito à Saúde e do Consumidor.

No processo, o autor juntou todas as provas que atestavam a sua condição. Assim, buscou mostrar que a negativa de cobertura de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde foi abusiva.

Rol exemplificativo

Muito embora seu caso estivesse dentro do que preveem as DUT, ele alegou que mesmo em situação diversa, seria cabível a cobertura. Isso porque, os Tribunais têm uma posição no sentido de que a prescrição médica deve se sobressair. 

Com isso, se a doença está coberta pelo contrato de plano de saúde, a empresa não pode limitar o tipo de terapia. Afinal, cabe ao médico, que tem o saber técnico, indicar o método mais adequado.

Sentença determinou cirurgia bariátrica pelo plano de saúde

Na decisão do processo, o usuário saiu vencedor. Em linha com o que já se decidiu em casos similares, o juiz mandou a empresa ré custear a cirurgia do paciente em sua rede credenciada.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor

O julgador pontuou ainda que no caso incidiam as normas do Direito do Consumidor. Por isso, os princípios que regem esse tipo de relação prezam pela proteção à parte mais frágil. Nesse sentido, entendeu que eventual cláusula de exclusão é abusiva.

É possível fazer a cirurgia bariátrica pelo plano de saúde?

Quando há a negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, o usuário pode primeiro tentar pedir a revisão da decisão. Assim, a empresa pode reavaliar, com base em outros itens, por exemplo.

Caso isso não funcione, outra opção é tentar pela via judicial. Assim, recomenda-se a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde para saber quais são os passos de cada etapa. Ainda, alguns documentos são importantes, tais como:

• Laudos médicos e exames;
• Prescrição da cirurgia;
• Registros dos pedidos de cobertura, bem como, o retorno negativo.

A partir disso, o profissional da área vai poder avaliar se há chances de êxito na demanda. Além disso, tem conhecimento para rebater as alegações da outra parte.

O Escritório Rosenbaum Advogados atua há 18 anos com ações contra planos de saúde. No site, consta o formulário de contato, bem como, o Whatsapp. Mas, se preferir, o contato pode ser pelo telefone (11) 3181-5581.

Imagem em destaque: Pexels (Павел Сорокин)