Car-T Cell pelo plano de saúde

O Car-T Cell é uma tecnologia recente e de alto custo e por isso, muitos pacientes não têm condições de arcar com a despesa, mesmo tendo a prescrição médica em mãos.

Nesse sentido, o custeio do tratamento pelo plano de saúde é a única alternativa desses beneficiários, que entram em contato com a operadora para solicitar o fornecimento da medicação.

Porém, a negativa de cobertura de Car-T Cell pelo plano de saúde é uma prática recorrente e, com isso, os pacientes são impedidos de fazer o tratamento, que é essencial para sua saúde.

Entretanto, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário, que pode acionar a Justiça para garantir a cobertura da terapia. Siga na leitura para saber como fazer isso!

Preço do Car-T Cell

A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovou o uso de dois procedimentos que usam Car-T Cell: Kymriah® (Tisagenlecleucel) e Carvykti® (Ciltacabtagene autoleuce).

O primeiro custa, aproximadamente, R$ 2,5 milhões. Já o segundo ainda não foi precificado no Brasil, mas é vendido por U$ 465 mil nos Estados Unidos, o que equivale a mais de R$ 2,4 milhões.

O plano de saúde cobre o tratamento?

O artigo 10º da Lei dos Planos de Saúde (nº 9.656) determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento das doenças listadas na Classificação Internacional de Doenças (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Por isso, visto que o câncer, para qual o Car-T Cell é indicado, faz parte da CID-10, a cobertura do tratamento pelo plano de saúde é um direito do paciente.

Além disso, o Car-T Cell foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)  e, assim sendo, não existem restrições quanto ao seu fornecimento pela operadora.

Negativa de cobertura pelo plano de saúde

Como observado, o Car-T Cell é uma tecnologia extremamente cara e, por isso, as operadoras de saúde evitam o custeio do tratamento e, para isso, usam diferentes justificativas.

Uma das alegações mais comuns em caso de negativa de cobertura é a falta de previsão no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

No entanto, de acordo com a Lei nº 14.454, o rol da ANS não é taxativo, devendo haver a cobertura de tratamentos não incluídos quando for cumprido pelo menos um dos seguintes critérios:

• eficácia comprovada com base em evidências científicas e plano terapêutico;
• recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec) no SUS; ou
• recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde de renome internacional (neste caso, deve haver autorização para uso do tratamento pelos cidadãos do país que sediar esse órgão de renome internacional).

Se ainda assim o direito ao tratamento for negado pelo plano de saúde, pode ser o caso de o paciente acionar a Justiça para exigir o custeio. No caso de tratamentos oncológicos, o entendimento judicial é favorável ao beneficiário:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, Tribunal de Justiça de São Paulo)

Como ajuizar uma ação contra o plano de saúde?

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

• a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que o tratamento com Car-T Cell é o mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);

• a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
• comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
• o comprovante de residência;
• a carteirinha do plano de saúde;
• o contrato com o plano de saúde (se possível);
• cópias do RG e do CPF;
• comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).

Quanto tempo dura o processo judicial?

Uma ação judicial contra o plano de saúde costuma durar entre 6 e 24 meses. No entanto, visto que tratamentos oncológicos devem ser iniciados com urgência, é possível pedir uma liminar nesse caso.

A liminar é uma decisão concedida pelo Tribunal dentro de poucos dias, e permite o início do tratamento antes do fim do processo.

Qual a jurisprudência sobre esses casos?

Como a negativa de tratamento é baseada em abuso por parte das seguradoras, o Poder Judiciário tem decidido favoravelmente aos pacientes, conforme jurisprudência:

“Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – – Negativa de cobertura de tratamento oncológico com radioterapia IMRT, com o fim de debelar ou tratar câncer e comprovado – Alegação de que os tratamentos alternativos necessitados não fazem parte do Rol de Procedimentos Obrigatórios da ANS – Inadmissibilidade – Precedentes do Colendo Superior Tribunal de Justiça determinando o fornecimento de medicamentos off label, desde que amparados em relatórios médicos – No caso concreto, a decisão observou a gravidade do quadro e urgência que dele emerge, inclusive como já se entendeu no âmbito do julgamento de agravo interposto contra a decisão concessiva de tutela de urgência – Decisão mantida – – Contrariedade à função social do contrato – A ciência avança mais rápido do que o Direito, não podendo o consumidor, portador de doença grave, ficar à mercê da decisão do órgão regulador de atualizar sua lista de tratamentos – Recente alteração da Lei nº 9.656/98 no que se refere ao Rol da ANS – Dano moral presente – Montante que não enseja enriquecimento sem causa – Recurso desprovido.” (TJSP; Apelação Cível 1013026-73.2022.8.26.0100; Relator (a): José Carlos Ferreira Alves; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível – 11ª Vara Cível; Data do Julgamento: 01/12/2022; Data de Registro: 01/12/2022)

“Ementa: Agravo de instrumento. Plano de Saúde. Tutela provisória para fornecimento do medicamento Esbriet (Pirfenidona). Autora diagnosticada com doença pulmonar intersticial fibrosante progressiva. Deferimento. Risco de dano e probabilidade do direito da agravada suficientemente demonstrados no caso. Recusa de custeio de tratamento. Alegação de falta de cobertura em razão de não previsão no rol ANS. Inadmissibilidade. Rol que não tem absoluto caráter excludente, não se constatando existência de outra terapia substitutiva e nem havendo falta de amparo técnico para a prescrição. Relatório médico que demonstra a ineficácia de tratamentos anteriores. Caráter excepcional do tratamento demonstrado. Lei 14.454/2022 que passou a estabelecer que o rol de procedimentos da ANS serve apenas como referência básica para os planos privados de saúde, afastando a alegação de taxatividade da lista. Registro do medicamento na ANVISA para tratamento da patologia que acomete a autora que demonstra a eficácia do tratamento, o que autoriza a concessão do medicamento, ainda que não incluído no rol da ANS. Necessidade imediata do tratamento para preservação da saúde do paciente. Recurso provido.” (TJSP; Agravo de Instrumento 2198487-13.2022.8.26.0000; Relator (a): Enéas Costa Garcia; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI – Pinheiros – 4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 21/11/2022; Data de Registro: 21/11/2022)

O que é Car-T Cell?

É uma nova terapia genética na qual é feita a transferência de genes entre diferentes moléculas para tratar o câncer. No caso do Car-T Cell, utiliza-se o linfócito do tipo T, que comanda a resposta do corpo aos vírus e ao câncer.

Esse linfócito é retirado do sangue do próprio paciente por meio de um procedimento chamado aférese e então é incubado junto com um vírus em laboratório.

O vírus produz a proteína Quimérica e é transferido para o material genético do linfócito T, produzindo um novo gene que vai para a superfície do linfócito e é capaz de reconhecer a célula tumoral, enquanto na parte interna da célula, há um ativador do linfócito T que combate o tumor.

Após modificado, o linfócito é multiplicado e, quando se alcança a quantidade necessária, é feita uma infusão que insere os novos genes no paciente.

Para quem o tratamento é indicado?

O número de cânceres que podem ser submetidos à terapia com a Car-T Cell ainda é pequeno.

Isso porque a eficácia do tratamento depende de uma série de fatores e, em alguns casos, pode provocar uma resposta imunológica contra células normais, prejudicando a saúde do paciente.

Por isso, estão sendo trabalhados principalmente cânceres hematológicos, como leucemias e linfomas. Além disso, o tratamento só vem sendo utilizado em casos refratários, que não respondem a outras alternativas.

Há efeitos colaterais?

Sim. Os efeitos do tratamento costumam aparecer quando as células se multiplicam para combater a doença e podem incluir:

• febre;
• diminuição da pressão arterial nos dias seguintes a administração das células modificadas;
• neurotoxicidade;
• alterações no cérebro que provocam confusão, convulsões ou dores de cabeça;
• infecções;
• diminuição das taxas sanguíneas;
• enfraquecimento do sistema imunológico.

As informações contidas neste site não devem ser usadas para automedicação e não substituem em hipótese alguma as orientações de um profissional médico. Consulte a bula original disponibilizada pela farmacêutica diretamente na ANVISA.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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