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Câncer hepático: pedido de tutela antecipada contra plano de saúde que negou tratamento

Direito à Saúde
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Redação

abril 26, 2022

O pedido de tutela antecipada é uma opção que consta em lei, para casos em que não é possível esperar o final do processo na Justiça. 

No ramo das ações contra planos de saúde, esse tipo de pedido é muito comum. Afinal, a demora para um exame ou cirurgia, ou ainda, conseguir comprar um medicamento de alto custo, pode reduzir as chances de cura do paciente. Desse modo, quando se tem uma negativa indevida do plano, é possível ir para a via judicial.

Em um cenário recente, um idoso obteve uma liminar para que o plano de saúde arcasse com os custos do tratamento para câncer no fígado. A ação foi ajuizada por meio de um escritório especializado em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor.

Diante disso, entenda o que ocorreu no processo e ainda, como você deve agir em situações similares.

Radioablação hepática pelo plano de saúde

O paciente que entrou com a ação teve diagnóstico de um tumor metastático de fígado. Nesse sentido, houve indicação médica para realizar o método de radioablação hepática.

Essa técnica se baseia na inserção de uma sonda até o local do tumor, para aplicar a radiofrequência. Esse é um tipo de procedimento muito usado em tumores pequenos, pois atua direto no local, logo, é mais eficaz.

Custos do tratamento

A empresa do plano de saúde, no entanto, negou a cobertura do material cirúrgico necessário para o processo. Com isso, passou a gerar faturas para o autor, com os valores do material.

Em apenas duas sessões feitas entre outubro e dezembro, o valor cobrado ao usuário do plano foi de R$ 40.800. Desse modo, o paciente optou por recorrer a uma ação judicial para questionar a cobrança, por achar abusiva.

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Pacientes em tratamento de câncer podem fazer pedido de tutela antecipada em caso de negativa indevida do plano de saúde. | Imagem: Freepik (jcomp)

Negativa de cobertura: justificativa do plano

De acordo com o retorno da operadora ao usuário, os itens usados não são previstos no rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. Por essa razão, o plano decidiu que não iria arcar com os custos.

O idoso então, entrou com um processo com pedido de tutela antecipada, para apurar a conduta abusiva da empresa. Na ação, constam decisões em casos idênticos, que garantiam a cobertura da radioablação.

Plano de saúde deve custear tratamento conforme pedido de tutela antecipada

Ao analisar o caso, o juiz deu razão ao autor e concedeu a liminar para que os valores dos materiais fossem cobertos pelo plano. Na decisão, pontuou que a conduta de fracionar o tratamento de uma doença prevista em contrato é abusiva. 

Com a tutela de urgência deferida, o plano teve que arcar com os custos do material cirúrgico. Ainda, o juiz fixou uma multa diária, caso a empresa deixasse de cumprir a ordem, no valor de R$ 1 mil por dia.

Saiba o que é pedido de tutela antecipada

Como o nome sugere, esse tipo de pedido visa obter o resultado final do processo de forma antecipada. Para isso, no entanto, duas condições devem estar presentes. São elas:

●  evidência do direito, ou seja, mostrar de forma convincente que o autor tem razão;

●  urgência da medida, que justifique o ato de antecipar a tutela.

O contrato com o plano de saúde é um item crucial nesses casos, pois nele consta o tipo de cobertura. Além disso, todos os exames e laudos médicos que atestem a indicação do método são provas da urgência do paciente.

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Pedido de tutela antecipada: medida de urgência

Um processo judicial pode levar meses ou até anos para ter uma decisão final. Por isso, em casos em que a saúde do paciente está em risco, há necessidade de urgência no tratamento. Portanto, a liminar é cabível quando a demora pode agravar o quadro do paciente.

No caso de um paciente com câncer no fígado, quanto mais rápidas as ações, mais chances de cura. Então, o pedido de tutela antecipada é muito importante.

O rol da ANS e o entendimento do Judiciário

A ANS é o órgão que regula as questões relativas aos planos de saúde, definindo desde reajustes até a cobertura básica de cada tipo de plano.

A agência dispõe de uma lista com os tratamentos que devem ser cobertos pelos planos, é o chamado Rol da ANS. No entanto, esse rol não abrange todas as formas de terapias possíveis e é renovado a cada dois anos. Mas as pesquisas médicas avançam com mais rapidez do que isso.

Nessa linha, o rol da ANS garante o mínimo a ser seguido, mas não pode servir como razão para negar terapia prescrita por um médico. Desse modo, o parecer técnico supera a ausência do item na lista de procedimentos.

Prioridade na tramitação do pedido de tutela antecipada

O Estatuto do Idoso garante que os processos de pessoas com mais de 60 anos tenham prioridade. Por isso, além do pedido de urgência na concessão da liminar, o processo tem um curso mais célere em razão da idade.

De igual modo, as pessoas com doenças graves também têm direito a um trâmite mais rápido do processo. Entre as moléstias que conferem esse benefício, estão os diversos tipos de câncer.

Existe um prazo para análise do pedido de tutela antecipada?

Quando há um pedido de liminar no processo, a análise costuma ser rápida, mas não há um prazo fixado. Em geral, em casos de prioridade, a decisão pode sair em até 48 horas ou em uma semana.

Mesmo durante o recesso forense, ou seja, as férias do judiciário, esses casos não ficam parados. Para isso, há um juiz de plantão que fica responsável por decidir sobre os pedidos urgentes.

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Justiça deferiu o pedido de tutela antecipada para que o plano arcasse com o custo do material. | Imagem: Freepik (DCStudio)

O que fazer se o plano negar o tratamento?

Caso o plano de saúde negue o custeio de algum tipo de terapia ou cirurgia, é recomendável buscar orientação com advogado especialista em Direito à Saúde e assim, entrar com uma ação judicial. Para isso, será preciso reunir o contrato, receitas médicas, bem como provar a recusa do plano, que pode ser por meio de:

  • Protocolos de ligações;
  • E-mails ou faturas de cobranças ao usuário;
  • Cartas ou notificações com recusa formal.

Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no siteWhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

Imagem em destaque: Freepik (peoplecreations)

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