Leo Rosenbaum
Em uma importante vitória para os direitos do consumidor, a Justiça de São Paulo proferiu uma sentença favorável a uma paciente, determinando que o plano de saúde Bradesco Saúde forneça a medicação essencial para seu tratamento para câncer de pâncreas.
A decisão reforça o entendimento de que a saúde e a vida do beneficiário prevalecem sobre as limitações impostas pelas operadoras, mesmo que o medicamento não conste em listas administrativas.
A paciente, diagnosticada com adenocarcinoma de pâncreas, uma forma agressiva da doença, recebeu de seu médico a prescrição do medicamento à base de cloridrato de gencitabina (Gemzar), considerado indispensável para o seu quadro clínico.
Contudo, ao solicitar a cobertura, a beneficiária foi surpreendida com uma negativa de cobertura por parte da operadora. O caso evidencia a vulnerabilidade de pacientes em momentos de fragilidade e a importância de buscar o amparo judicial para garantir um direito fundamental.
O que motivou a recusa do plano de saúde?
A principal justificativa apresentada pelo plano de saúde para a recusa foi a de que o medicamento prescrito não estava incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Essa é uma alegação frequentemente utilizada por operadoras para limitar o acesso a tratamentos modernos e essenciais, gerando angústia e desamparo para inúmeros pacientes.
A empresa argumentou que, por não constar na lista, não haveria obrigação contratual de fornecê-lo. No entanto, essa interpretação restritiva foi considerada ilegal e abusiva pelo Poder Judiciário, que reiterou a proteção ao consumidor e o dever de cuidado da operadora.
A importância do tratamento para câncer de pâncreas
A decisão judicial favorável à paciente foi fundamentada na comprovação da necessidade do tratamento. Os relatórios médicos foram claros ao atestar que o uso do cloridrato de gencitabina era imprescindível para a preservação da saúde e da vida da beneficiária, que enfrenta uma doença grave e de rápida evolução.
Ignorar a prescrição de um médico especialista, que acompanha o paciente e conhece as particularidades do caso, coloca o consumidor em uma situação de extremo risco. A Justiça entendeu que a escolha do tratamento mais adequado cabe ao profissional de saúde, e não ao plano, cuja função é viabilizar o acesso aos recursos necessários para a recuperação do paciente.
A sentença que condenou o plano de saúde se apoiou em fundamentos sólidos do direito do consumidor e na jurisprudência consolidada dos tribunais brasileiros.
Um dos pilares da decisão foi o entendimento, já pacificado, de que a lista de procedimentos e medicamentos da ANS serve apenas como uma referência de cobertura mínima obrigatória, e não como um limite. Isso significa que, se um tratamento é essencial para a saúde do paciente e possui eficácia comprovada, o plano de saúde tem o dever de cobri-lo, mesmo que ele não esteja no rol. Os tribunais, incluindo o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP), possuem súmulas (como a 95 e a 102) que reforçam essa tese.
A relação entre o beneficiário e o plano de saúde é uma relação de consumo. Por isso, a recusa da operadora foi enquadrada como uma prática abusiva, em violação direta ao Código de Defesa do Consumidor.
A decisão destacou que cláusulas contratuais que impedem o acesso a tratamentos essenciais são nulas, pois colocam o consumidor em uma desvantagem exagerada, o que é vedado pela lei.
A agilidade do judiciário para garantir o tratamento
Diante da urgência do caso, a paciente buscou a Justiça e obteve, inicialmente, uma liminar contra plano de saúde. Essa medida antecipada foi crucial, pois obrigou a operadora a fornecer o medicamento imediatamente, antes mesmo do julgamento final do processo, garantindo a continuidade do tratamento oncológico sem interrupções que poderiam ser fatais.
Para assegurar o cumprimento da ordem, o juiz estabeleceu uma multa diária de R$ 1.000,00 em caso de descumprimento, posteriormente limitada a um teto de 60 dias pelo Tribunal de Justiça. Essa penalidade financeira é um instrumento importante para coagir a empresa a cumprir seu dever e não prejudicar ainda mais a paciente.
O que fazer em caso de negativa de cobertura pelo plano de saúde?
A história desta paciente é um exemplo claro de que o consumidor não precisa aceitar passivamente uma negativa de cobertura, especialmente em casos de doenças graves. A recusa de um tratamento pode configurar não apenas uma falha na prestação do serviço, mas também um dano moral, passível de indenização.
Situações como o reajuste abusivo de mensalidade ou o cancelamento indevido do plano de saúde também são práticas ilegais que podem e devem ser combatidas.
Nesses momentos, a orientação de um advogado especialista em direito à saúde é recomendável. Um profissional com experiência na área pode analisar o contrato, a legislação aplicável e a jurisprudência para defender os direitos do paciente, seja por meio de uma ação judicial para obter uma liminar ou para buscar a reparação por prejuízos sofridos.
A busca por auxílio jurídico qualificado é um caminho mais seguro para garantir que a vida e a saúde sejam tratadas com a prioridade que merecem.
Principais informações do processo
- Número do processo: 1170329-82.2024.8.26.0100
- Juiz: Dr. Pedro Henrique Valdevite Agostinho
- Data da sentença: 16 de maio de 2025
