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Plano de saúde deve cobrir cirurgia bariátrica.

26 de outubro de 2016

Justiça decide que plano de saúde tem de cobrir cirurgia bariátrica.

O Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO) manteve sentença da juíza Adriana Maria dos Santos Queiroz de Oliveira, da 1ª Vara Cível da comarca de Quirinópolis, em ação de reembolso com indenização por danos materiais, determinando que a Bradesco Saúde S.A. restitua a Guilherme Borges de Freitas o valor de R$ 41.067,00, gasto numa cirurgia bariátrica. A decisão unânime é da 4ª Câmara Cível e o voto, relatado pelo juiz substituto em segundo grau Sérgio Mendonça de Araújo, na Apelação Cível nº 105918-36.2012.8.09.0134 (201291059180).

A Bradesco Saúde S.A. sustentou que Guilherme Borges não comprovou a necessidade da cirurgia bariátrica, ressaltando que restou comprovado pelo laudo pericial que a sua obesidade não era mórbida e, “portanto, o procedimento cirúrgico não era sua única opção”. Também alegou que o seu resultado é temporário e não, definitivo e que o segurado deveria ter se submetido primeiramente a tratamento psicológico intensivo relacionado ao vício alimentar, “em que o acompanhamento psicológico é obrigatório, uma vez que o paciente resiste em abandonar o vício”.

Para o relator, o cerne da questão reside em saber se a cirurgia realizada caracteriza-se como tratamento ilícito ou antiético, pois a recusa pela seguradora se esteia em cláusula de que não há cobertura para tal procedimento.

Prosseguindo, Sérgio Mendonça disse que relatório do médico responsável pela cirurgia de Guilherme Borges observa que a sua história clínica sinalizava a indispensabilidade da cirurgia porque era portador de obesidade de longa data, submetendo-se a tratamentos clínicos com sucesso parcial e transitório, SPA, balão intragástrico em 2002, sem sucesso, possuindo IMC 36 (1,72m-105kg) e dieta baseada em compulsão, além de ser portador de hipertensão arterial, dislipidemia, gastrite erosiva, esteatose hepática, divertículos sigmoide e osteoartropatia.
Sérgio Mendonça ressaltou que é dever do prestador de serviços de plano de saúde cobrir de forma ampla todos os procedimentos e intervenções úteis ou necessários à manutenção básica da saúde do segurado, abrangendo o diagnóstico, prevenção e tratamento relacionado a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial da Saúde, com a ressalva tão-somente das exceções previstas em Lei. “A restrição de cobertura a determinadas enfermidades ou tratamentos é abusiva, por exonerar o prestador de serviços da obrigação de assumir os riscos referentes à necessidade futura de assistência médico-hospitalar, dever que é inerente à finalidade do contrato”, ponderou.
Ao final, o relator considerou que a obesidade moderada no índice de massa corporal entre 35 e 40, que é o caso do requerente, indubitavelmente, gera diversos riscos à saúde do paciente, sendo necessária a urgência na realização do procedimento cirúrgico. “A bem da verdade, trata-se de moléstia grave, que vem gerando grandes preocupações, tendo em vista suas repercussões orgânicas e psicológicas, cuidando-se, atualmente, de um problema de saúde pública”, argumentou. O acórdão foi publicado no Diário da Justiça Eletrônico de quinta-feira (6/10), Edição nº. 2127, Seção I.
http://www.justicaemfoco.com.br/desc-noticia.php?id=117852&nome=Justica-decide-que-plano-de-saude-tem-de-cobrir-cirurgia-bariatrica

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