Atualização do rol da ANS 2021 e a cobertura obrigatória pelos planos de saúde

Na última quarta-feira, 24, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) aprovou um novo rol de procedimentos que deverão ter cobertura obrigatória por parte dos planos de saúde.

Ao todo, foram incluídas através atualização do rol da ANS 61 novas tecnologias em saúde, distribuídas em 15 novos procedimentos, entre exames, cirurgias e terapias e 46 medicamentos. 

A lista dos remédios foi dividida da seguinte forma: 

• 24 medicamentos orais, para diversos tipos de câncer: mama, renal, melanoma, mieloide aguda, mieloma, entre outros;
• 21 tratamento de doenças autoimunes, crônicas e inflamatórias: psoríase, esclerose múltipla e asma, por exemplo;
• um medicamento para doença que gera deformidades ósseas. 

Para os procedimentos que agora devem ser cobertos pelos planos de saúde, a divisão ficou assim:

• exames, cirurgias e terapias para diagnóstico e tratamento de: doenças do coração, intestino, mama, pulmão, coluna, entre outras;
• tratamento de Hemodiafiltração online: direcionado a pacientes em estágio avançado de doença renal crônica e cardiopatias.
• ampliação da cobertura de quatro procedimentos já existentes no rol, por meio de alterações das DUTs (Diretrizes de Utilização).

O que é rol de procedimentos da ANS?

O rol de procedimentos é uma lista básica de referência para os planos de saúde realizarem a cobertura mínima obrigatória. Normalmente, é atualizado a cada dois anos. 

Em 2018 ocorreu a última atualização do rol da ANS e deveria ser renovada no ano de 2020. Essas novas incorporações são fundamentais para os usuários dos planos para terem acesso a tratamentos de doenças graves e medicamentos de alto custo, que o paciente na grande maioria, não tem como financiar.

O texto deve entrar em vigor um mês após a publicação, de acordo com a ANS, já que depois de aprovada a Resolução Normativa com o rol de procedimentos, é encaminhada à publicação no  Diário Oficial da União.

Quais são os critérios para atualização do rol da ANS?

Dois são os critérios para análise de incorporação de novos procedimentos no rol, segundo a ANS:

1) Eficácia do tratamento

2) Impacto financeiro, entre operadora e beneficiário, diante dos procedimentos e inclusões de alto custo.

O que mudou?

Inclusão de novos procedimentos

• Enteroscopia do Intestino Delgado com Cápsula Endoscópica: exame para diagnóstico de sangramento intestinal de causa obscura
• Ablação Percutânea por Corrente de Crioablação para Tratamento da Fibrilação Atrial Paroxística: terapia para tratamento de problema cardíaco
• Ensaio para Dosagem da Liberação de Interferon Gama: exame para detecção de tuberculose latente em pacientes imunocomprometidos
• Artroplastia discal de Coluna Vertebral: cirurgia para tratamento de problemas da coluna cervical
• Cirurgia Endoscópica da Coluna Vertebral – Hérnia de Disco Lombar: cirurgia para tratamento de hérnia de disco lombar
• Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (Tavi): cirurgia para tratamento de problema cardíaco
• Radioterapia Intraoperatória por Elétrons (Ioert): terapia para tratamento de câncer de mama
• Consulta com enfermeiro obstetra 
• Calprotectina, Dosagem fecal: exame para detecção de inflamação intestinal
• Razão do Teste Azão de sFlt-1/PlGF: exame para diagnóstico de risco de pré-eclâmpsia
• Terapia por pressão negativa: terapia para cicatrização de feridas agudas ou crônicas e queimaduras de segundo e terceiro graus
• Osteotomia da mandíbula e/ou maxilar com aplicação de Osteodistrator: cirurgia para correção de deformidade na mandíbula
• Hemodiafiltração online: terapia para doença renal crônica em estágio avançado e com cardiopatias.
• PD-L1 – Detecção por técnicas Imunohistoquímicas: exame para detecção de expressão do PD-L1 em material de biópsia de câncer de pulmão
• FLT3 – PESQUISA DE MU

Alteração das diretrizes de utilização

1. Tomografia de Coerência Óptica: amplia cobertura do procedimento para pacientes com glaucoma
2. Implante de Monitor de Eventos (Looper implantável): amplia cobertura do procedimento para pacientes pós-acidente vascular cerebral criptogênico ou ataque isquêmico transitório com causa indeterminada com suspeita de fibrilação atrial
3. Análise molecular de DNA: inclusão do exame de “SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA” para investigação de deficiência intelectual de causa indeterminada e inclusão de outras especialidades para a solicitação do procedimento Análise Molecular de DNA
4. Transplante Alogênico de Medula Óssea: alinhamento com as indicações do Ministério da Saúde para o transplante de células tronco hematopoiéticas

Nova lista de medicamentos

Tratamento oncológico

• ABEMACICLIBE: mama
• ALECTINIBE: pulmão
• APALUTAMIDA: próstata
• CABOZANTINIBE: rins
• CITRATO DE IXAZOMIBE: mieloma
• COBIMETINIBE: melanoma
• DABRAFENIBE EM COMBINAÇÃO COM TRAMETINIBE: melanoma
• ENZALUTAMIDA: próstata
• ESILATO DE NINTEDANIBE: pulmão
• IBRUTINIBE_LINFOMA DE CÉLULAS DO MANTO: linfoma
• IBRUTINIBE_LLC_IND1_REFRATÁRIOS/RECAÍDOS: leucemia linfocítica crônica
• IBRUTINIBE_LLC_IND2_PRIMEIRA LINHA: leucemia linfocítica crônica
• LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND1_REFRATÁRIO/RECIDIVADO: mieloma
• LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND2_TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO: mieloma
• LENALIDOMIDA_MIELOMA_IND3_SEM TRATAMENTO PRÉVIO: mieloma
• LENALIDOMIDA_SIND. MIELODISPLÁSICA: mieloma
• LENVATINIBE: fígado
• MIDOSTAURINA_LMA: leucemia mieloide aguda
• NILOTINIBE_LMC: leucemia mieloide crônica
• OSIMERTINIBE: pulmão
• REGORAFENIBE: fígado
• RIBOCICLIBE: mama
• VENETOCLAX_LLC: leucemia linfocítica crônica
• VENETOCLAX_LMA: leucemia mieloide aguda

Tratamento para doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes

• ACETATO DE GLATIRÂMER: esclerose múltipla
• ADALIMUMABE: hidradenite supurativa (doença de pele crônica inflamatória)
• ADALIMUMABE: psoríase
• ADALIMUMABE: uveíte
• ALENTUZUMABE: esclerose múltipla
• BENRALIZUMABE: asma
• BETAINTERFERONA 1ª: esclerose múltipla
• ETANERCEPTE: psoríase
• GOLIMUMABE: retocolite ulcerativa (doença inflamatória intestinal crônica)
• GUSELCUMABE: psoríase 
• INFLIXIMABE: psoríase
• INFLIXIMABE: retocolite ulcerativa
• IXEQUIZUMABE: psoríase
• MEPOLIZUMABE: asma
• NATALIZUMABE: esclerose múltipla grave com rápida evolução 
• OCRELIZUMABE: esclerose múltipla e formas recorrentes
• OMALIZUMABE: asma
• OMALIZUMABE: urticária crônica
• SECUQUINUMABE: psoríase
• USTEQUINUMABE: psoríase
• VEDOLIZUMABE: retocolite ulcerativa 

Outros medicamentos

• TERAPIA INTRAVENOSA COM ÁCIDO ZOLEDRÔNICO PARA DOENÇA DE PAGET (deformidades ósseas)

Negativa de cobertura de tratamento fora do rol da ANS pelo plano de saúde

A negativa de cobertura sob a justificativa de que não há previsão na lista de procedimentos obrigatórios é muito comum. Agora, com a atualização do rol da ANS, espera-se que o beneficiário encontre menos dificuldades no acesso ao tratamento.

No entanto, muitos procedimentos ainda não foram adicionados, procedimentos esses que são essenciais para muitos pacientes. Por isso, quando o plano de saúde limita as opções de tratamento com base na lista da ANS, o segurado é prejudicado.

O rol da ANS não pode ser considerado taxativo, conforme prevê a Súmula 102 do TJSP:

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Assim sendo, em caso de negativa de cobertura de tratamento pelo plano de saúde sob a justificativa de que ele não consta no rol de procedimentos obrigatórios, o beneficiário pode contestar a decisão através da Justiça.

Para isso , é recomendável buscar orientação com um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Por meio da orientação especializada, o segurado pode reverter a negativa de cobertura e dar início ao tratamento o mais rápido possível.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581. O envio de documentos é totalmente digital.

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