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Amil é condenada a cobrir Revlimid (lenalidomida)

Paciente que foi alvo de negativa de custeio pela Amil de Revlimid (lenalidomida) conseguiu, na Justiça, liminar para realizar o tratamento.

25 de julho de 2022 - Atualizado 21/11/2022

Diagnosticado com mieloma múltiplo, o paciente necessitou realizar transplante e, após, tratamento com medicamento denominado Lenalidomida (Revlimid), conforme determinação médica, já que seria o único tratamento efetivo para o seu caso

No relatório médico, o profissional ressaltou a urgência do tratamento para o paciente.

Porém, o plano de saúde se recusou a cobrir o fornecimento do tratamento com revlimid (lenalidomida) sob a alegação de que não estava no Rol da Ans.

Diante disso, o paciente foi impedido de realizar o tratamento, já que ele não tinha condições de arcar com as despesas, cujo custo passaria R$ 100mil

Por isso, o beneficiário não teve outra opção senão acionar a Justiça para tentar obter a cobertura do tratamento pelo plano de saúde.

Justiça garante o direito ao tratamento – fornecimento de Revlimid (lenalidomida) pela Amil

O beneficiário ajuizou uma ação contra o plano de saúde exigindo a cobertura do tratamento com Revlimid (lenalidomida).

A ação foi ajuizada com pedido de liminar (também chamada de tutela de urgência ou tutela antecipada), que é uma ordem judicial provisória, que garante que o paciente possa ser tratado antes do fim do processo para evitar danos à sua saúde.

Diante da prescrição médica o juíz do caso concedeu a liminar para que o plano de saúde custeasse o tratamento.

Ao ser levado o caso ao Tribunal assim entenderam os Desembargadores:

“Assim, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte hipossuficiente, qual seja, o beneficiário, visando estabelecer o equilíbrio do contrato.

Incontroverso que a falecida autora era beneficiária de plano de saúde oferecido pela ré, bem como que prescrito, pelos médicos que lhe assistiam, o tratamento oncológico de urgência com o medicamento LENALIDOMIDA, em razão de estar acometida de “Mieloma Múltiplo RISS III” . A negativa de cobertura da ora apelante, por seu turno, se deu sob o argumento de que não constaria o fármaco solicitado no rol de procedimentos da ANS, não sendo, então considerado de cobertura obrigatória pela operadora de saúde.

Ora, como já decido por esta Corte, “(…) é sabido que a edição do rol de procedimentos pela ANS é periódica, naturalmente não acompanhando o desenvolvimento da ciência e da tecnologia de
medicamentos, como neste caso. Nem poderia o rol expedido pelo órgão administrativo limitar a cobertura do tratamento da moléstia contratual e legalmente assegurado. Não se pode limitar tratamento indispensável à integridade da saúde do paciente, excluindo medicamentos necessários e
adequados ao caso (segundo o médico responsável), sob a singela alegação de que não constantes do rol da ANS.” (Apelação nº 0002082-18.2007.8.26.0306. Rel. Des. João Carlos Saletti. 10ª Câmara de
Direito Privado, j. 08/04/2014)

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Nesse sentido, a Amil perdeu seu recurso e o plano de saúde ainda foi condenado a custear o tratamento com Revlimid (lenalidomida) e ainda condenado a indenizar o paciente em R$ 10.000,00 pelos danos morais causados.

Processo n°: 1118564-14.2020.8.26.0100.

Todo plano de saúde deve cobrir o tratamento com Revlimid (lenalidomida)?

A resposta é depende. ANão. Apesar do STJ ter definido no seu julgamento que o rol de procedimentos da ANS é taxativo, há diversas situações, como, por exemplo: quando não há outro tratamento disponível, ou se já foram testados todos os tipos de tratamento e cientificamente prova-se que é o medicamento mais indicado ao caso do paciente, que os juízes concedem a cobertura total para o tratamento pelo plano de saúde com Revlimid por serem exceções ao caso do STJ.

A medicina avança muito rapidamente e, como a atualização do rol da ANS só acontece a cada dois anos, muitos procedimentos demoram a ser adicionados.

O direito ao tratamento não pode ser violado, e o entendimento judicial ressalta que os planos de saúde devem arcar com o custeio, inclusive com Súmulas sobre o tema:

“Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.” (Súmula 95, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.” (Súmula 96, TJSP)

“Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.” (Súmula 102, TJSP)

E se a operadora se recusar a custear o procedimento com Revlimid (lenalidomida)?

Se o plano de saúde do qual o paciente é beneficiário atender aos requisitos para a cobertura da cirurgia de osteotomia de maxila e a negativa da operadora não for justificada e fundamentada, o consumidor pode acionar a Justiça.

Para ajuizar a ação, é recomendável buscar a orientação de um advogado especialista em Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. Além disso, o paciente deve reunir alguns documentos:

  • a prescrição médica e o relatório médico demonstrando que a cirurgia de osteotomia de maxila é o tratamento mais indicado para o seu caso, justificado através de estudos científicos (quanto mais detalhes o médico incluir no relatório, melhor);
  • a negativa de cobertura por escrito (ou então o protocolo de atendimento caso a recusa tenha sido informada por ligação);
  • comprovantes de pagamento (caso o paciente tenha sido obrigado a arcar com as próprias despesas) para solicitar reembolso;
  • o comprovante de residência;
  • a carteirinha do plano de saúde;
  • o contrato com o plano de saúde (se possível);
  • cópias do RG e do CPF;

comprovantes de pagamentos das mensalidades (geralmente as duas últimas).texto

Quanto tempo dura a ação judicial para a cobertura do Revlimid (lenalidomida)?

Um processo judicial contra o plano de saúde leva, em média, de seis a 24 meses para ser julgado. No entanto, muitos pacientes precisam iniciar o tratamento de imediato e, por isso, não podem aguardar tanto tempo pela autorização.

Esse é o caso dos pacientes como o do caso acima, que podem ser prejudicados pela demora no tratamento. Nesse sentido, caso precise recorrer à Justiça para conseguir o tratamento, o segurado pode agilizar o processo.

Para isso, o beneficiário pode ajuizar a ação com o pedido de liminar, que é uma decisão concedida pelo juiz em caráter provisório dentro de poucos dias.

O Escritório Rosenbaum Advogados tem vasta experiência no setor de Direito à Saúde e Direitos do Consumidor. O contato pode ser feito através do formulário no site, WhatsApp ou pelo telefone (11) 3181-5581.

Todo o envio dos documentos e os trâmites do processo são feitos de forma digital, sem necessidade da presença do cliente.

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